南充大病医保报销比例范围新规定,南充大病救助政策条例【全文】

为进一步完善全市城乡居民医疗保障制度，减轻群众大病医疗负担，根据《四川省人民政府关于印发四川省“十二五”深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（川府发〔2012〕38号）和省发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会〔2013〕302号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求和基本原则

城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。大病保险坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，引入市场机制，采取由商业保险机构承办大病保险的方式，完善包括基本医疗保险、大病保险和重特大疾病医疗救助等在内的多层次医疗保障体系，形成长期稳健运行的长效机制，明显降低群众大病费用负担。

二、筹资机制

（一）筹资标准。我市大病保险筹资标准暂定为23元/人/年，根据医疗费用合理增长、医保政策调整和大病保险实际报销水平变动等因素，可实行动态调整。

（二）资金来源。大病保险资金从城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）基金、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金中列支。城镇居民医保基金和新农合基金有结余时，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余时，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资标准时统筹解决资金来源。

（三）统筹层次和范围。我市城镇居民和农村居民实行统一的大病保险制度，大病保险全市统一政策，统一组织实施，统一盈亏结算。城镇职工暂不纳入大病保险范围。

三、保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保的参保人、新农合的参合人。

（二）保障范围。基本医疗保险应按政策规定首先向参保（合）人提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

（三）合规医疗费用。合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用，具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》的医疗费用；物价部门和医保主管部门按病种共同核定了价格标准的医疗费用；对部分常见多发性重特大疾病，经卫生厅、人力资源和社会保障厅、省发展改革委等部门审核的临床治疗必须的医疗费用（试点初期具体病种为《四川省人民政府办公厅关于印发四川省深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排的通知》（川办发〔2012〕26号）规定的20种病种，以后逐步增加病种数）。为进一步提高大病保障水平，按照省级相关部门要求对合规医疗费用实行动态调整。

（四）起付标准。我市大病保险起付标准为5000元，即在大病保险的一个保单年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规医疗费用超过5000元后，大病保险承办机构按合同约定的报销比例对超过5000元的部分及时给予报销。

保单年度为自然年度，即公历1月1日至12月31日。年内参加大病保险的亦按全年度标准缴纳保费和全年度口径计算应纳入大病保险报销范围的基数。

大病保险受益人享受大病保险的时间节点与城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗待遇享受时间节点一致。

（五）保障水平。大病保险以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标合理确定补偿政策。我市大病保险按年度累计医疗费用高低分段累进支付，原则上医疗费用段越高支付比例越高。一个保单年度内，住院累计需个人负担的合规医疗费用扣除大病起付标准后，总体支付比例不得低于50%，具体分段支付比例由大病保险承办机构根据筹资标准投标确定。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例。

四、承办管理

（一）承办主体。我市大病保险由一家商业保险机构承办，政府通过公开招标选定商业保险机构承办大病保险。招标内容主要包括具体分段支付比例、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备的承办、管理、技术力量等。大病保险合作期限为3年，到期须重新招标确定大病保险承办机构。

（二）合同管理。市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗经办管理部门应与大病保险承办机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，大病保险承办机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。大病保险合作期限内，保险合同可一年一签，合同内容需要调整筹资标准、赔付标准和净赔付率时，应经相关行政部门审查同意，报市政府常务会审定。合同内容不得上调大病保险起付标准，不得下调招标确定的支付比例。筹资标准调整必须遵循以下原则：大病保险资金当年实际净赔付率低于80%时，下一年度下调筹资标准；实际净赔付率为80%－90%时，下一年度原则上不得调整筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且合同内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%，确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签署保险合同。

因违反合同约定，或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况，应严格按现行法律法规处理，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）严格准入条件。根据国家和省出台的相关准入规定，我市承办大病保险的商业保险机构必须同时具备以下准入条件：总公司具有开展大病保险业务的资质；总公司批准同意其分支机构开展大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；公司在本市已经设立分支机构；同一保险集团只能有一家分公司参与投标；公司配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具备较强的医疗保险专业能力；公司日常保险业务经营合规，近三年内未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚。

（四）确保稳定运行。为切实保障参保（合）人实际受益水平，促进大病保险长期稳定运行，大病保险必须遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率，并对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。我市大病保险的净赔付率为95%－100%之间，具体比例通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点以内的资金，按70%的比例返还医保（新农合，下同）基金；实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点以上的资金，全部返还医保基金；实际净赔付率高于100%时，在100%－110%之间的亏损额由医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额医保基金不再分担。

（五）加强资金管理。大病保险承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法加强大病保险资金管理。大病保险保费由各城镇居民基本医疗保险和新农合经办机构按季度划转大病保险承办机构；每年1月底前各城镇居民基本医疗保险和新农合经办机构、大病保险承办机构应完成上年度大病保险收支运行的清理和财务决算工作，并形成书面的“财务报告”报同级基本医疗保险、新农合行政主管部门，同级财政局、审计局负责监督和审计；2月底前，由市基本医疗保险、新农合行政主管部门委托一家会计（审计）事务所完成全市上年度大病保险盈亏分担结算报告，应由医保基金分担的盈亏按上年度参加大病保险的人数平均分配到各基本医疗保险、新农合机构。大病保险承办机构对大病保险保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力；承办大病保险的保费收入按国家规定免征营业税。大病保险承办机构对未实行城乡居民基本医疗保险统一管理地区的城镇居民医保和新农合的大病保险资金应分别建账进行明细核算。大病保险承办机构按照医保结算流程和时限要求与定点医疗机构同步结算大病医疗费用。

（六）提升服务能力。各县（市、区）要做好基本医疗保险、大病保险、医疗救助之间的衔接，加强医保经办机构、定点医疗机构与大病保险承办机构之间的协作配合，完善服务流程，简化报销手续，依托基本医疗保险信息系统进行必要的信息交换和数据共享。医保经办机构和定点医疗机构要积极协助大病保险承办机构开发大病保险理赔结算软件和在基本医疗、新农合、定点医疗机构现有信息系统中嵌入大病保险理赔结算和统计模块，统一数据标准，实现信息互联互通，为大病保险承办机构及时掌握大病患者诊疗情况，开展巡查工作和理赔结算创造条件。结算报销时，在基本医疗保险统筹地区内就医的，定点医疗机构应提供基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算服务；在异地就医的，医保经办机构与大病保险承办机构应同步进行“一站式”即时结算，确保群众方便、及时获得大病保险服务。

五、监督管理

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保（合）人权益。医改领导小组办公室要发挥统筹协调作用，做好跟踪分析、监测评价、监督考核等工作。医保（新农合）行政主管部门要会同保险机构监管部门建立大病保险争议调解机制。对大病保险承办机构违反合同约定或发生严重违规行为，要及时逐级报请市政府在全市范围内通报，被通报的大病保险承办机构五年内不得在南充境内参与大病保险投标活动。人力资源和社会保障部门、卫生部门要做好基本医保与大病保险的衔接，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，杜绝少赔、漏赔、滥赔和赔付不及时等现象，督促、考核大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平，依法维护参保（合）人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，加大对大病保险承办机构的违规行为和不正当竞争行为的查处力度。财政部门对利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险应明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金的筹集和管理。审计部门按规定进行严格审计。

（二）强化对医疗机构的监管和医疗费用的控制。相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生部门要加强对定点医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。医保主管部门要充分发挥大病保险承办机构控制医疗费用的积极作用，在医保主管部门授权下，大病保险承办机构依据医疗、医保和物价政策通过医疗巡查、驻点驻院、查阅病历等方式加强定点医疗机构医疗服务事前、事中的监督，大病保险承办机构审减的违规医疗费用按10%给予奖励，奖励资金在大病保险费中列支，视为实际净赔付额进行年终盈亏结算。定点医疗机构要严格执行有关诊疗技术规范，根据参保（合）人的病情，合理选择诊疗项目，合理用药，严格控制目录外医疗费用，遵守医疗保险制度规定，严格执行逐级转诊制度，积极配合大病保险承办机构的巡查和监控，依法提供相关资料。

（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。各地要将与大病保险承办机构签订协议的情况，以及大病保险的筹资标准、起付标准、具体支付比例、净赔付率、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。医保经办机构、金融办和大病保险承办机构要设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督渠道。各县（市、区）要开展大病保险患者对大病保险经办服务的满意度测评。

六、工作要求

（一）加强领导，认真组织实施。开展城乡居民大病保险工作，是帮助城乡居民抵御重大疾病风险的有效途径，是推进医药卫生体制改革的重要举措，涉及多个部门、多项制度衔接，政策性强，任务繁重。各县（市、区）要充分认识开展大病保险的重要性，精心谋划，周密部署；要在市政府的领导下，建立由发展改革、人力资源和社会保障、卫生、财政、民政、金融、法制、审计、司法等部门组成的大病保险工作协调推进机制，加强对大病保险工作的协调服务和督促指导。人力资源和社会保障、卫生、财政、金融等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。

（二）稳妥推进，做好政策衔接。各县（市、区）要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，重点做好大病保险与基本医疗保险、医疗救助等政策衔接。大病保险实行后，要及时调整医疗救助等政策标准；已经实施的城镇补充医疗保险，与大病保险一并运行，大病保险报销后补充保险再报销，市人社部门和补充保险承办机构协商调整运行期内的待遇标准，补充保险合同到期后终止，以后其相关商业医疗保险应由群众按照自愿原则自费购买。

（三）注重宣传，做好舆论引导。各县（市、区）要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为实施大病保险营造良好的社会环境。