湖南长沙工伤保险医疗管理办法内容

关于印发《长沙工伤保险医疗管理办法》的通知

　　长沙市人力资源和社会保障局

　　发文日期: 2015您12月12日

长沙工伤保险医疗管理办法

　　第一章 总则

　　第一条 为规范工伤保险医疗管理，保障工伤人员合法权益，合理使用工伤保险基金，根据《工伤保险条例》(国务院令第586号)和有关政策规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本市区域内用人单位(含建筑施工单位)的职工发生工伤后就医，纳入统筹管理的“老工伤人员”工伤复发就医，工伤保险经办机构(以下称经办机构)及工伤保险协议医疗机构(含协议康复机构、药店，以下称协议医疗机构)的医疗管理服务适应本办法。

　　第三条 工伤保险医疗应遵循以下原则：以协议医疗为基本方式，加强协议医疗机构管理，提升医疗服务水平;以优质服务为基本宗旨，及时提供医疗救治，保障工伤人员合理医疗;以工伤人员康复为目的，先康复后鉴定评残，实行工伤医疗和康复并举。

　　第四条 经办机构负责协议医疗机构的确定及协议签订，工伤医疗、康复、辅助器具配置费用的结算及监管，协议医疗机构的管理考核，工伤人员就医的管理服务工作。

　　第五条 协议医疗机构承担工伤人员(含待定工伤人员、职业病，下同)的医疗诊治、康复及相关管理服务工作。

　　第六条 用人单位依照工伤保险的相关政策法规，积极配合医疗机构和经办机构做好工伤人员的医疗救治、医疗费用结算工作。

　　第二章 医疗服务协议

　　第七条 工伤保险实行协议医疗服务方式。在公开、公正、平等协商的基础上，经办机构根据医疗救治的需要与符合条件且评审合格的医疗机构签订医疗服务协议。协议医疗机构名单由经办机构于每年年初向社会公布。

　　工伤保险协议医疗机构必须具备以下基本条件：

　　(一)经卫生及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经地方卫生行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构;

　　(二)具备为工伤人员提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、工伤康复和职业病防治方面有专业技术优势;

　　(三)遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度;

　　(四)遵守国家和省物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策;

　　(五)遵守工伤保险的法律法规。

　　第八条　符合本办法第七条规定的医疗机构，可向工伤保险经办机构提出申请，并按规定和要求报送以下材料：

　　(一)工伤保险协议医疗机构申请报告;

　　(二)执业许可证副本复印件;

　　(三)医疗机构或医疗机构特色专科概况(包括基础设施、医疗设备、人员、技术)材料;

　　(四)医疗机构评审合格的证明材料。

　　第九条　经办机构根据医疗机构的申请对医疗机构进行综合评审，评审合格的由经办机构与医疗机构在双方自愿的基础上签订工伤保险医疗服务协议。

　　第十条 经办机构应加强对协议医疗机构的工伤医疗管理考核，制定考核细则，对年度考核不合格的不再续签医疗服务协议。

　　第十一条 协议医疗机构应建立健全工伤保险医疗服务管理规定和措施，明确院级领导主管工伤保险医疗服务管理工作，明确专门机构并配备专(兼)职人员负责工伤保险医疗服务管理工作，做好医务人员工伤保险政策法规的宣传和培训，配合经办机构及时调取、据实出具医学诊断证明书等有关医学材料，开设政策咨询和结算窗口，公布工伤保险咨询投诉电话，设立工伤保险政策宣传栏和意见箱。

　　第十二条　协议医疗机构应为工伤人员提供及时有效的救治，优先解决救护用车、住院床位，设立工伤人员抢救或急诊的绿色通道，但不得采取不正当竞争手段扰乱工伤医疗救治秩序。

　　第十三条 协议医疗机构应认真核实工伤人员的身份，严防冒名顶替。杜绝挂床住院、冒名门诊住院、虚报套取医疗费用、出具虚假医学证明、瞒报医疗事故等违规情况出现。

　　第十四条 协议医疗机构应为工伤人员详细书写病历、病案，出具诊断证明，并明确伤害部位和伤害程度。工伤保险医疗服务实行费用清单制度和工伤人员签字制度。

　　第三章 就医管理

　　第十五条 职工发生事故伤害后，用人单位应采取措施使受到事故伤害(含职业病)的职工得到及时救治。

　　第十六条 工伤保险实行协议医疗就医制度。统筹地区内职工发生工伤后，工伤人员应在协议医疗机构就医，伤情危急时可先送往就近医疗机构抢救，并及时转入协议医疗机构进行治疗;统筹地区外职工发生工伤的，经当地医疗机构抢救治疗伤情稳定后，应及时转入统筹地区内协议医疗机构进行治疗，并及时报经办机构备案，外地治疗期间不享受统筹区外就医交通食宿费待遇。

　　第十七条 工伤人员到协议医疗机构治疗时，用人单位或工伤人员应主动向协议医疗机构提供身份证、工伤保险医疗手册、用人单位介绍信等。

　　第十八条 协议医疗机构接诊工伤复发病人时，对有入院指征的，应告知其填写《长沙工伤人员住院治疗申请表》，经职工本人或家属申请，由接诊医师和科室主任签署意见，报医疗机构医保科核准后办理入院，其中出院后28天内因伤情变化需办理再次入院的，应严格把握入院指征并报经办机构审批。

　　工伤复发需门诊治疗或家庭病床治疗的，按照《长沙工伤人员工伤复发(部分病种)门诊医疗管理试行办法》执行，其中因工伤住院的工伤人员需待相应的门诊医疗等待期结束后方可继续享受工伤门诊医疗待遇。

　　一至四级工伤人员中具有生活护理依赖等级需长期康复治疗的按照《关于开展工伤职工长期康复工作的通知》执行。

　　第十九条 协议医疗机构接诊新发工伤人员，接诊医师初步判别属于工伤的，应指导受伤人员或用人单位到医院医保科办理相关手续，纳入“待定工伤”医疗管理。

　　第二十条 协议医疗机构在救治新发工伤人员过程中，应对工伤人员及时进行早期康复介入。伤情相对稳定后，经评定具有康复价值需系统康复治疗的，应及时办理转协议康复机构手续，如工伤人员或用人单位无理拒绝接受工伤康复的，相应的工伤保险待遇工伤保险基金不予支付。

　　第二十一条 工伤人员因病情需要须转院治疗的，原则上应转往上级协议医疗机构，上级协议医疗机构需及时提供会诊等支持，因统筹地区内协议医疗机构医疗技术限制等原因需到统筹地区外医院治疗的，须指定医院提出转院意见，报经办机构批准后方可转诊。未经批准到统筹区外就医期间的医疗费、交通食宿费、住院伙食补助等工伤保险基金不予支付。

　　第二十二条 工伤人员在外地长期居住需要治疗工伤的，应选择一家当地工伤保险协议医疗机构作为本人治疗工伤的医疗机构，办理异地就医手续，但不享受统筹区外就医交通食宿费待遇。

　　异地安置人员工伤复发需要门诊治疗的，按《长沙工伤人员工伤复发(部分病种)门诊医疗管理试行办法》办理，需要住院治疗的，应填写《长沙工伤人员住院治疗申请表》，报经办机构同意。

　　第二十三条　工伤职工因日常生活或就业需要安装辅助器具的，凭协议医疗机构的配置意见，填写《长沙工伤职工配置(更换)辅助器具申请表》，经长沙市劳动能力鉴定委员会确认，由经办机构指定辅助器具配置机构进行配置。辅助器具需要维修或更换的，应当由协议辅助器具配置机构出具证明，按照先维修后更换的原则进行。

　　第四章 医疗管理

　　第二十四条 协议医疗机构应严格掌握出入院标准，不得将不符合住院条件的工伤人员收治入院，及时为符合出院条件的工伤人员办理出院手续。

　　第二十五条 协议医疗机构应严格掌握各项化验、检查、治疗、用药的适应指征，做到合理检查、合理治疗、合理用药。因伤情严重需住监护病房者，须严格掌握适应指征，病情稳定后及时转入普通病房。

　　第二十六条 工伤人员治疗工伤所需用药，按照《湖南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行。出院带药或门诊开药量，急诊治疗不得超过7天量，需要长期治疗的不得超过15天量，品种不得超过4种。

　　第二十七条 工伤保险诊疗项目和医疗服务设施标准，在国家和省里出台具体政策前，暂参照长沙市城镇职工基本医疗保险的范围和标准执行。国家和省里出台具体政策以后，按国家和省里规定执行。

　　第二十八条 协议医疗机构应加强临床用药管理，严禁出现不合理用药、重复用药和药物滥用行为。