太原居民大病医保新政策解读（最新）

记者从太原市医保中心获悉，从今年起，我市城镇居民医保大病医疗保险全面启动，原先未纳入的苯丙酮尿症、36种门诊慢性病，以及6种重大疾病被纳入医保范围。

城镇居民大病医疗保险是由太原市政府主导，市人力资源和社会保障局具体负责，通过购买服务的方式，由商业保险机构承办的医疗保险制度。大病医疗保险制度在基本医疗保险的基础上，结合我市经济发展水平和居民医疗消费水平及承受能力，逐步减轻居民参保费用缴纳和医疗费支付负担，有效解决患大病参保人员高额医疗费“因病致贫、因病返贫”的问题。建立政府、个人、商业保险机构共同分担大病风险的机制，充分发挥商业保险机构政策灵活、优质、高效服务的市场机制。

“依法依规参加并享受城镇居民基本医疗保险人员，均纳入城镇居民大病医疗保险参保范围。”市医保中心相关负责人表示，“参保居民因患大病发生的高额住院医疗费用，经城镇居民基本医疗保险按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入城镇居民大病医疗保险范围。”此外，我市城镇居民大病医保全面启动后，原先未纳入的苯丙酮尿症、36种门诊慢性病，以及6种重大疾病被纳入医保范围。

市医保中心相关负责人表示，承办大病医疗保险的商业保险公司应遵循收支平衡、保本微利的运行要求，合理控制商业保险机构盈利率，经办费用率暂定为5%，并建立资金结余结转制度。“根据城镇居民大病保险承办合同，商业保险机构因承办城镇居民大病保险出现超过合同约定盈余，需向城镇居民基本医疗保险基金返还资金;因城镇居民医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构承办城镇居民大病保险带来亏损，需由城镇居民医保基金进行补偿时，基本医疗保险经办机构相应调整上年度城镇居民医保基金统筹基金余额。”

重点提醒

1、大病医保起付标准暂定1万元

居民大病医保新政明确，参保居民在一个医疗保险年度内患病住院发生的医疗费，经居民基本医保按规定报销后，累计超过居民大病医保起付标准以上最高报销限额以内合规的个人负担医疗费，由大病医疗保险按比例报销。

居民大病医保起付标准暂定为1万元，最高报销限额为40万元，包括医疗年度内二次补偿金额。

医疗年度内首次享受大病医疗保险后，再次及多次住院的，居民大病医保起付线为零。

起付标准以上至5万元、5万元以上至10万元、10万元以上至20万元、20万元以上至30万元、30万元以上的部分，分别由大病医疗保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予报销。

同时还可以进行二次补偿：住院医疗费用由居民大病医保按规定报销后，合规的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予报销。

另外，参保人员因病确需转往太原以外就医的，居民大病医保的报销比例，在上述规定报销标准基础上降低5%。

2、36种门诊慢性病纳入报销范围

太原市此次新政，还将36种门诊慢性病(其中28种定额病种、8种特定病种)纳入居民大病医保的报销范围。

36种门诊慢性病患者，在门诊发生的个人负担医疗费用，不计入居民大病医保的起付标准，报销待遇水平按此执行：居民基本医保最高封顶线以上部分，由居民大病医保报销门诊慢性病患者费用。

28种定额门诊慢性病病种为：肝硬化、慢性再生障碍性贫血、肾功能不全、慢性中(重)度病毒性肝炎、情感性精神障碍、青光眼、冠心病合并急性心梗(冠脉搭桥术)或冠心病合并急性心梗(合并心功能)或冠心病合并急性心梗(支架植入术)、冠心病未行支架术或搭桥术、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并肢端坏疽、干燥综合征、活动性结核、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、慢性支气管炎、下肢动脉硬化闭塞症、高血压III级极高危(肾功能衰竭)或高血压III级极高危(心功能不全)、帕金森病或帕金森综合征、强直性脊柱炎、风湿性心脏病、重度精神分裂症、脑血管后遗症致神经功能损伤、癫痫病、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、股骨头坏死。

8种特定病种门诊慢性病为：门诊血液透析、肿瘤放射性治疗、恶性肿瘤化疗、脏器移植后服用抗排异药、肺源性心脏病、慢性白血病、血友病、丙型肝炎(一年治疗期)。

此外，太原市此次还把苯丙酮尿症患者在门诊特殊治疗发生的医疗费用，纳入居民大病医保报销范围。

市医保中心详解居民大病医保新政策

新居民大病医保如何报销?

主要是参加并享受城镇居民基本医疗保险的我市居民，均被纳入城镇居民大病医疗保险参保范围。需要医保报销时，是居民基本医保先报销，报销不了的费用再由居民大病医保报销。准确来说是，参保居民因患大病发生的高额住院医疗费用，经居民基本医保按规定报销后，仍需个人负担的合规医疗费用，纳入居民大病医保报销范围。起付标准和最高支付限额是多少?

城镇居民大病医保的起付标准暂定为1万元，最高支付限额为40万元，包括医疗年度内二次补偿金额。医疗年度内首次享受大病医疗保险后，再次及多次住院的，大病医疗保险起付线为零，不再设立起付线。

市医保中心相关负责人表示，起付标准以上至5万元、5万元以上至10万元、10万元以上至20万元、20万元以上至30万元、30万元以上的部分，分别由大病医疗保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予支付。此外，住院医疗费用由城镇居民大病医疗保险资金按规定支付后，合规的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。转外地就医可否享受大病医保?

参保人员因病确需转往统筹地区以外就医的，可以享受大病医疗保险，不过支付比例要在支付标准基础上降低5%。市医保中心相关负责人表示，随着社会发展和经济水平的提高，我市将按上级部门的要求，及时调整大病医疗保险相关政策规定。大病医保还需要另外交钱吗?

城镇居民大病医疗保险不需要参保人员额外支付费用。城镇居民大病医疗保险筹资标准暂按当年城镇居民基本医疗保险筹资标准的8%计算筹集，统一从城镇居民基本医疗保险基金中划拨，基金结余不足时，在年度提高城镇居民基本医疗保险筹资标准时解决资金来源问题，逐步完善城镇居民基本医疗保险多渠道筹资机制和财政支持机制。参保人员个人不再缴纳大病医疗保险费。随着城镇居民基本医疗保险筹资标准、待遇水平等变化，我市还将逐步调整城镇居民大病医疗保险筹资标准，不断提高我市城镇居民大病医疗保险的保障力度。哪些特种疾病被纳入报销?

参加城镇居民基本医疗保险的未成年人(包括大学生)患有心脏先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病等六种特种疾病，且在市医保中心备案。“以上疾病发生的符合医疗保险政策规定的医疗费用，按城镇居民基本医疗保险政策报销后，患者自付部分按70%再进行二次报销，其中大病医疗保险承担二次报销费用的30%，年度报销总额不受基本医疗保险和大病医疗保险最高支付限额限制。”

36种门诊慢性病，及苯丙酮尿症患者如何报销?

据了解，新政策被纳入医保范围的门诊慢性病共有28种，分别是：肝硬化、慢性再生障碍性贫血、肾功能不全、慢性中(重)度病毒性肝炎、情感性精神障碍、青光眼、冠心病合并急性心梗(冠脉搭桥术)或冠心病合并急性心梗(合并心功能)或冠心病合并急性心梗(支架植入术)、冠心病未行支架术或搭桥术、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并肢端坏疽、干燥综合症、活动性结核、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、慢性支气管炎、下肢动脉硬化闭塞症、高血压III级极高危(肾功能衰竭)或高血压III级极高危(心功能不全)、帕金森病或帕金森氏综合症、强直性脊柱炎、风湿性心脏病、重度精神分裂症、脑血管后遗症致神经功能损伤、癫痫病、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、股骨头坏死。还有8种特定病种为，门诊血液透析、肿瘤放射性治疗、恶性肿瘤化疗、脏器移植后服用抗排异药、肺源性心脏病、慢性白血病、血友病、丙型肝炎(一年治疗期)。

这36种门诊慢性病，患者在门诊时，个人负担医疗费用不计入城镇居民大病医保1万元的起付标准金额内的。不过，当患者累计负担医疗费用超过居民医保最高封顶线(7万元)的以上部分，则由城镇居民大病医疗保险补偿门诊慢性病患者费用。

市医保中心相关负责人表示，经过努力，我市苯丙酮尿症患者治疗费用此次也被纳入了大病医保范围。大病医保的承办商业保险机构需依照《关于苯丙酮尿症患者门诊治疗费用支付标准的通知》文件要求进行支付。哪些项目居民大病医保资金不予支付?

城乡居民大病医疗保险资金不予支付费用项目范围包括：

(一)服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等。出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种减肥、增胖、增高项目;各种健康体检;各种预防、保健性的诊疗项目(除围产期保健);各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他。各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

(六)就(转)诊交通费、急救车费;空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;膳食费;文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

(七)基本医疗保险药品目录和新农合药品目录以外的药品。

(八)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和省规定应当由个人自付的。

(九)在城镇居民基本医疗保险非定点医疗机构就诊的，但急诊除外。

(十)国家和省规定的其他项目。

今年前10个月已经产生的医疗费能否补报?

市医保中心有关负责人介绍，从11月2日起，我市居民大病医保在太原市所有城镇居民医保定点医院启动试运行，符合政策规定医疗费用，可以在医院即时报销。1月1日至11月1日期间，因病治疗且出院的参保患者，个人自付部分(不含丙类自费)费用，由参保患者到市医保中心(太原市社保大厦3楼)16号至18号窗口咨询确认，符合规定的办理补报销手续。