安庆大病医保报销比例范围新规定,安庆大病救助政策条例【全文】

庆市城镇基本医疗保险大病补充保险实施办法

一、指导思想和主要目标

(一)指导思想。深入贯彻*、国务院决策部署，落实省政府深入推进医疗卫生体制改革相关要求和省政府《关于实施33项民生工程的通知》（皖政〔2016〕25号）精神，坚持以人为本、保障大病、政府主导、商业承办、统筹协调、政策衔接、稳步推进、持续发展，发挥市场机制作用，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

(二)主要目标。，城镇基本医疗保险大病补充保险覆盖所有参加城镇职工、居民基本医疗保险人员（包括大学生）；参保人员大病合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，实际报销比例不低于50%；在统筹区域内协议医疗机构就医，大病保险实现即时结算，大病保险保障绩效进一步提高。

二、筹资标准

筹资标准。，大病保险所需资金按照参保人员每人每年30元的标准，分别从城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险基金中划转。

三、保障内容

(一)保障对象。大病保险的保障对象为参加我市城镇基本医疗保险人员（含在校大学生）。

(二)保障范围。参保人员大病发生高额医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，一个保险年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，由大病保险给予保障。

起付标准：根据我市上年度人均可支配收入标准，大病补充保险起付线标准确定为2万元。

合规医疗费用：按照《安庆市大病医疗保险实施办法》执行。

(三)支付比例。一个保险年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分类别按比例支付。

（1）超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%-80%的比例支付（具体分段支付比例见下表)。

（2）超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%的比例支付。

（3）一个保险年度内办理2次及2次以上大病保险支付的参保人员，其起付标准只计算一次。

四、承办方式

(一)实行市级统筹。大病补充保险实行市级统筹。即市、县（市）统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一政府招标，分级经办管理。

(二)明确承办机构。按照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》，继续与通过招投标方式确定的中国人民财产保险股份有限公司安庆分公司。

(三)实行合同管理。市、县（市）人社局、财政局委托医疗保险经办机构与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务，确定大病补充保险的保障范围、赔付标准、支付程序、经费保障、风险分担等内容。

(四)完善资金结余返还和风险分担机制。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率。年度决算后，商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定盈利率以上的部分全部返还基本医疗保险基金。因政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损的，按医疗保险经办机构和保险公司3:7比例承担；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。

(五)建立承办考核机制。各县（市）人社部门应加强对商业保险机构、定点医疗机构的监管，严格考核，确保有关各方履行协议。商业保险机构应强化服务，提高办事效率，提供优质服务。

五、管理服务

(一)强化监督管理。各县（市）人力资源社会保障部门要通过日常检查、抽查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式对承办大病保险的商业保险机构进行监督,督促商业保险机构按合同要求履行服务；督促商业保险承办机构依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用；与商业保险机构共同维护好大病人员信息安全,防止信息滥用,对违法违约行为及时处理；督促商业保险机构做好大病保险报销基础台帐等基础性工作。

(二)提升服务水平。加强大病保险与基本医疗保险经办服务的衔接,优化报销流程，简化报销手续；协助商业保险机构建设和完善大病保险信息系统，实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接，做到大病保险即时告知，及时结算，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

六、工作要求

(一)加强组织领导。大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，各县（市）要高度重视，加强领导，明确职责，精心组织，狠抓落实，确保稳步实施。

(二)加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，各地人社部门要加强同当地卫生计生、民政、保监等部门及商业保险承办机构的协调配合，形成工作合力，共同做好大病保险工作。

(三)做好舆论引导。各县（市）人社、财政及商业保险承办机构要通过新闻媒体，多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策，做好正面引导和宣传，合理引导群众预期，使这项政策深入人心,为大病保险实施营造良好的社会环境。