雅安大病医保报销比例范围新规定,雅安大病救助政策条例【全文】

为进一步推进和完善新型农村合作医疗（以下简称：新农合）制度，方便参合农村居民就医和报账，切实减轻其医疗医药费用负担，让参合群众得到更多的实惠，根据《四川省卫生和计划生育委员会、四川省财政厅关于下发新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》（川卫办发〔2015〕101号）、《四川省卫生和计划生育委员会四川省财政厅关于做好新型农村合作医疗筹资工作的通知》（川卫办发〔2015〕296号）精神，结合我市实际，特制定本方案。

一、参合目标

参合率达到99.7%以上（其中：贫困人口参合率达100%），知晓率达100％。

二、参合对象

全市辖区内的农村居民均可在所在乡（镇），以户为单位参加新农合。

三、筹资标准

以户为单位，每人缴纳120元。

，每人筹资总额为530元，其中：参合农民个人缴费120元，中央、省、市、县（区）拟补助410元/人。从统筹资金中安排100元用于门诊统筹和慢性病补偿，22元用于购买大病医疗保险，其余408元用于住院统筹报账。

四、补偿范围和标准

（一）门诊统筹。

1.所有县（区）不设家庭账户，实施门诊统筹补偿；各县（区）要引导农民合理使用家庭账户的节余资金。

2.参合的农民在县（区）内新农合可报销医疗机构门诊就医的，可以报销门诊费用。门诊统筹不设立起付线，乡（镇）卫生院和村卫生室报销比例为72%，县级医疗卫生机构报销比例为52%。诊疗项目和药品报销范围按新农合目录执行。以家庭为单位，全年个人报销封顶线为110元，个人单次报销封顶线由各县（区）设定。

3.门诊统筹基金支付范围：个人报销的门诊费用，慢性病补偿费用，乡（镇）卫生院、村卫生室的一般诊疗费及公立医院改革调整属新农合支付的费用。

4.支付方式改革：根据《四川省卫生厅、四川省财政厅关于加强新农合门诊统筹和一般诊疗费管理工作的通知》（川卫办发〔2012〕45号）精神，各县（区）要实施门诊统筹支付方式改革，按照“以收定支、县级统筹、乡镇管理、总额控制、按月预算、分季结算、超支不补、结余结转下年统筹安排”的原则，根据既往3年的门（急）诊量合理核定当年门（急）诊总量。

5.完成信息化、规范化建设的村卫生室以及符合新农合报账条件的个体诊所，辖区内养老服务机构内设医疗机构、康养服务机构，由各县（区）负责审核，纳入新农合可报销医疗机构范围。

（二）慢性病补偿。

开展25种慢性病（雅安市新农合所列的慢性病）门诊补偿，报销比例为70%。报销地点为户口所在地乡镇卫生院或县级医疗机构。将癌症门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊血液透析、器官移植后抗排异反应治疗者的封顶线设为全年不超过10万元，其他22种疾病的封顶线设为全年不超过1万元，并核实专科用药及用药量。各县（区）可结合实际按病种自行设定封顶线，但不得超过以上规定的封顶线标准。

（三）住院补偿。

1.资金来源及报销。

筹资总额为每人530元，其中408元用于住院统筹资金，实行住院费用扣除不予报销部分后，再扣除起付线，剩余部分按补偿比例报销。

2.起付线、补偿比。

（1）市内：乡级医疗机构起付线为100元，补偿比为90％；县级医疗机构起付线为300元，补偿比为70%；市级医疗机构〔市医院、市中医院、西康医院（中国人民解放军第三十七医院）〕起付线为600元，补偿比为60%。（市内各级医疗机构名单见附件）。

（2）市外：市外医疗机构起付线1000元，补偿比为35%。

（3）保底报销：市内二级甲等及以上和市外医疗机构就医病人，医疗总费用达到起付线后实际报销比低于30%的，采取保底报销的方式，即医疗总费用直接报销30%。

3.报销上限。

住院病人报销费用实际比例上限为100%，超过上限按100%报销。

4.意外伤害。

意外伤害病人，按医疗总费用直接报销30%。

5.封顶线。

全年个人住院补偿金额的封顶线为15万元。

6.大病医疗保险。

按照四川省发展改革委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》要求，全市开展城乡居民大病医疗保险工作。具体标准按《雅安市新农合大病保险商业保险合同》执行。的起付标准(在大病保险的一个保单年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规医疗费用)为:6000元以上??2万元（含2万元）的部分，赔付比例为50%；2万元以上??5万元（含5万元）的部分，赔付比例为60%；5万元以上??10万元（含10万元）的部分，赔付比例为71%；10万元以上的赔付比例为85%。实行分段累计计算，无赔付封顶线。

（四）几种特殊情况补偿。

1.提高国家基本药物和中药的补偿比。

对纳入《四川省新型农村合作医疗用药和诊疗项目目录》的国家基本药物，报销比例提高5%；中药饮片和中医药诊疗项目，报销比例提高10％，两项不重复累加。

2.实行住院分娩补助。

为提高人口质量和保证母婴健康，对正常分娩的产妇，每人补助400元。有医学指针的剖宫产按规定比例报销医疗费，不再给予补助。

3.分级诊疗，双向转诊。

（1）实行分级诊疗，双向转诊制度。即：新农合住院患者上转或下转时，出具转院证明，住院起付线相应进行减免。

（2）按分级诊疗相关文件要求，达到下转条件，并按相关规定转院转诊产生的住院医疗费用，雅安市内上级转下级医疗机构，转入机构报销比例提高5个百分点。

4.重大疾病补偿。

根据国家统一部署，将农村儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、i型糖尿病、甲亢、唇腭裂、艾滋病机会感染、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂等22种病种纳入重大疾病保障范围，切实减轻农民负担。儿童白血病、儿童先心病补偿暂按原项目实施方案执行，其余20种重大疾病补偿统一按照《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》和雅安市重大疾病医疗保障相关文件执行，超过定（限）额标准退出重大疾病补偿，按普通疾病住院补偿标准进行补偿；在非重大疾病医疗保障机构就医不享受重大疾病补偿。

5.二次补偿。

如果统筹基金当年沉淀超过15％，累计沉淀超过25％，可实行二次补偿，补偿方案由市卫生计生委根据国家和省有关要求指导各县（区）制定。

五、报销程序和办法

选择到即时结报医疗机构就医的患者7个工作日内在就医医疗机构完成即时结报；选择在未开通即时结报医疗机构就医所发生的住院费用，原则上出院后1个月内回户口所在乡（镇）合医办办理补偿。结算报销应提供的资料按各县（区）现有的文件执行。开通即时结报工作的医疗机构，在参合患者出院后，应即时进行住院报销，再与参合患者所在的县（区）新农合办进行结算。报销所需资料、凭证均需使用原件。

六、报销的项目

（一）四川省新型农村合作医疗用药和诊疗项目目录内的。

（二）《雅安市卫生和计划生育委员会关于印发〈雅安市新型农村合作医疗不予支付和部分支付的医疗费用范围（试行）〉的通知》规定支付的。

七、不予报销的项目

（一）四川省新型农村合作医疗用药和诊疗项目目录外的。

（二）《雅安市卫生和计划生育委员会关于印发〈雅安市新型农村合作医疗不予支付和部分支付的医疗费用范围（试行）〉的通知》规定不予支付的。

八、其它事宜

（一）当年出生的农村户口婴儿（1月1日-12月31日），父母亲参加新农合的年内可随父母亲给予报销，婴儿和其父（母）获得补偿的总费用不能超过当年的封顶线。婴儿下年度须以家庭成员身份参加新农合后，方可享受新农合补偿政策。

（二）参合缴费时间：原则上于每年10月至12月缴纳次年参合费用，逾期不予补保，未参加新农合的人员不享受新农合报销政策。

（三）参合人员市内住院治疗期间，本医疗机构无法检查的目录内诊疗项目，经主治医生同意开出的检查单在就诊医疗机构所在辖区内医疗机构检查产生的费用列入住院报账。

（四）农业转移人口补偿政策接续办法。户籍由农村调整为城镇的居民，其当年参加新农合制度的，凭参合证件等在参合地享受新农合补偿政策至参合年度12月31日；次年按政策参加相应的医疗保障制度并享受其补偿政策。

（五）贫困人口就诊：对建档立卡并实名制就诊的贫困人员，在参合地辖区内乡镇医疗机构单次住院就诊实施“先诊疗后结算”。

九、本方案自1月1日起实施

附件：雅安市新农合分级报账医疗机构名单（市内）

附件

雅安市新农合分级报账医疗机构名单（市内）

一、乡级医疗机构（157家）

雨城区：沙坪中心卫生院、严桥中心卫生院、对岩中心卫生院、中里中心卫生院、北郊乡中心卫生院、草坝中心卫生院、望鱼乡卫生院、望鱼乡周河卫生院、孔坪乡李坝卫生院、孔坪乡卫生院、晏场镇卫生院、观化乡卫生院、八步乡卫生院、上里镇卫生院、碧峰峡镇卫生院、合江镇卫生院、草坝镇香花卫生院、凤鸣乡卫生院、大兴镇卫生院、大兴镇和龙卫生院、姚桥镇卫生院、多营镇卫生院、南郊乡卫生院、北郊乡陇西卫生院、华兴街社区卫生服务中心、南二路社区卫生服务中心。

名山区：百丈镇中心卫生院、新店镇中心卫生院、永兴镇中心卫生院、车岭镇中心卫生院、马岭镇中心卫生院、城东乡卫生院、蒙阳镇社区卫生服务中心、建山乡卫生院、万古乡卫生院、中峰乡卫生院、黑竹镇卫生院、茅河乡卫生院、廖场乡卫生院、红星镇卫生院、解放乡卫生院、联江乡卫生院、双河乡卫生院、前进乡卫生院、红岩乡卫生院、蒙顶山镇卫生院。

天全县：始阳中心卫生院、仁义中心卫生院、新场中心卫生院、小河乡卫生院、新华乡卫生院、思经乡卫生院、兴业乡卫生院、城厢镇卫生院、紫石乡卫生院、两路乡卫生院、老场乡卫生院、鱼泉乡卫生院、大坪乡卫生院、乐英乡卫生院、多功乡卫生院。

芦山县：大川镇中心卫生院、太平镇中心卫生院、宝盛乡卫生院、龙门乡中心卫生院、芦阳镇卫生院、飞仙关镇中心卫生院、思延乡卫生院、清仁乡卫生院、双石镇卫生院。

宝兴县：永富乡卫生院、蜂桶寨中心卫生院、明礼乡卫生院、硗碛藏族乡卫生院、陇东镇中心卫生院、五龙乡卫生院、灵关镇中心卫生院、穆坪镇卫生院、大溪乡卫生院。

荥经县：花滩中心卫生院石桥分院、青龙乡卫生院、大田坝乡卫生院、新添中心卫生院石龙分院、花滩中心卫生院、烟竹乡卫生院、新添中心卫生院庙岗分院、安靖乡卫生院、新庙乡卫生院、严道镇中心卫生院、天凤乡卫生院、宝峰彝族乡卫生院、附城乡卫生院、三合乡卫生院、新建乡卫生院、烈太乡卫生院、泗坪中心卫生院、荥河中心卫生院、六合乡卫生院、龙苍沟镇中心卫生院、民建彝族乡卫生院、新添中心卫生院、烈士乡卫生院、五宪乡卫生院。

汉源县：九襄镇卫生院、大田乡卫生院、唐家镇卫生院、唐家镇富春卫生院、河西乡卫生院、河西乡大岭卫生院、前域乡卫生院、后域乡卫生院、宜东镇中心卫生院、宜东镇大堰卫生院、富庄镇卫生院、富乡乡两河卫生院、富乡乡卫生院、梨园乡卫生院、三交乡卫生院、清溪镇中心卫生院、双溪乡卫生院、西溪乡卫生院、清溪镇建黎卫生院、富林镇卫生院、富林镇市荣卫生院、富泉镇卫生院、安乐乡卫生院、万里乡卫生院、马烈乡卫生院、富泉镇白岩卫生院、大树镇中心卫生院、小堡乡卫生院、河南乡卫生院、晒经乡卫生院、料林乡卫生院、片马乡卫生院、坭美乡卫生院、皇木镇中心卫生院、永利乡卫生院、乌斯河镇卫生院、顺河乡卫生院。

石棉县：石棉县棉城社区卫生服务中心、石棉县丰乐乡卫生院、石棉县宰羊中心卫生院、石棉县迎政乡卫生院、石棉县美罗乡卫生院、石棉县永和乡卫生院、石棉县回隆彝族乡卫生院、石棉县擦罗彝族乡卫生院、石棉县栗子坪彝族乡卫生院、石棉县新棉镇卫生院、石棉县安顺中心卫生院、石棉县先锋藏族乡卫生院、石棉县蟹螺藏族乡卫生院、石棉县新民中心卫生院、石棉县挖角彝族藏族乡卫生院、石棉县草科藏族乡卫生院、石棉县田湾彝族乡卫生院。

二、县级医疗机构（52家）

雅安市妇幼保健院、雅安河北医院、雅安市第四人民医院（雅安市精神病医院）、雅安职业技术学院附属医院、雅云医院、恒博（集团）雅安医院、雅安仁康医院、川西医院、雅安市容大医院、雅安紫罗兰医院、雅安杏林肾脏病医院、雅安和平医院、雅安德仁医院。

雨城区计划生育服务站、雨城区人民医院。

名山区妇幼保健院、名山区计划生育服务站、名山区人民医院、名山区中医医院、蒙顶山医院。

天全县妇幼保健院、天全县血防医院、天全县人民医院、天全县中医医院、天全华协医院、天全县天翔医院、天全县天愿医院、天全县祥瑞医院。

芦山县计划生育服务站、芦山县人民医院、芦山县妇幼保健院、芦山卢琴医院、芦山华康医院。

宝兴县妇幼保健院、宝兴县计划生育服务站、宝兴县人民医院、宝兴县中医医院。

荥经县妇幼保健院、荥经县计划生育服务站、荥经县人民医院、荥经县中西医结合医院、荥经荥兴医院。

汉源县妇幼保健院、汉源县计划生育服务站、汉源县人民医院、汉源县中医医院。

石棉县妇幼保健院、石棉县计划生育服务站、石棉容大医院、石棉县人民医院、石棉县中医医院、恒博（集团）川矿医院。

三、市级医疗机构（3家）

雅安市人民医院、雅安市中医医院、西康医院（中国人民解放军第三十七医院）。