汉中大病医保报销比例范围新规定,汉中大病救助政策条例【全文】

汉中市进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见

为贯彻落实《陕西省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见的通知》（陕政办发〔2016〕31号）和《陕西省社会救助办法》，编密织牢保障基本民生安全网，有效保障困难群众基本医疗权益，结合我市实际，现提出如下意见：

一、医疗救助对象

（一）医疗救助对象包括我市户籍的以下人员：

1.重点救助对象：特困供养人员、最低生活保障对象。

2.低收入救助对象：家庭人均收入低于当地1.5倍的最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。

3.特定救助对象：重点优抚对象（不含1-6级残疾军人、7-10级旧伤复发残疾军人）、见义勇为中无加害人或责任人以及加害人或责任人逃逸或者无力承担医疗费用的负伤人员。

4.因病致贫救助对象：发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自负医疗费用后，人均不超过当地最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中重病患者。

5.县（区）人民政府认定的其他特殊困难人员。

(二)下列情形发生的医疗费用原则上不予实施医疗救助：

1.当地城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下统称基本医疗保险）规定的基本医疗用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录以外的费用。

2.医疗美容、保健性质理疗。

3.因打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用。

4.因工伤、交通事故、医疗事故以及其他赔付责任人应当支付的医疗费用以及第三方责任无赔偿能力的。

5.自杀、自残产生的医疗费用。

6.在基本医疗保险、大病保险、商业保险等手续办理完之后未能在12个月内申请医疗救助的。

7.不能按照区县民政部门规定，提供相关证明材料。

8.其他不属于医疗救助范围的。

二、医疗救助方式

（一）资助参合参保

特困供养人员按照其个人缴费部分标准给予全额资助；最低生活保障对象中城市“三无”、农村A档对象给予总额50%资助。

（二）门诊医疗救助

门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象。特困供养人员医疗救助政策范围内个人自费部分给予全额救助。最低生活保障对象医疗救助政策范围内个人自负费用在年度限额内按50%比例救助，日常门诊每人每年不超过1000元，重特大疾病门诊每人每年不超过4000元。当年门诊救助金额已经超出年度封顶线，个人负担仍然较重的，可将门诊和住院医疗救助封顶线合并计算给予救助，但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。对卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可以采取单病种付费等方式开展门诊医疗救助。

（三）住院医疗救助

1.基本医疗住院救助。主要适用于重点救助对象、低收入救助对象和特定救助对象。救助对象住院医疗费用经基本医疗保险支付后，政策范围内个人自负部分不超过大病保险起付线的，按以下标准给予救助。①特困供养人员给予全额救助；②最低生活保障对象按照70%的比例救助，年度累计封顶线不超过2万元；③低收入救助对象、特定救助对象按50%的比例救助，封顶线不超过1.5万元。

2.重特大疾病住院救助。救助对象单次住院医疗费用经基本医疗保险支付后，政策范围内个人自负部分超过城乡居民大病保险起付线的，经城乡居民大病保险报销后，按以下标准予以救助。①特困供养人员给予全额救助；②最低生活保障对象按70%的比例给予救助，年度累计救助封顶线不超过4万元；③低收入救助对象、特定救助对象按50%的比例给予救助，封顶线不超过2.5万元；④因病致贫对象按照30%的比例救助，封顶线不超过2万元。基本医疗和重特大疾病住院救助金额达到封顶线后，自付医疗费用超过1万元，再给予超过部分的35%比例救助，救助总额不超过1万元。救助对象年度内多次住院，经基本医疗保险报销后，个人自付合规费用累计符合城乡居民大病保险的，经大病保险支付后申请医疗救助的，要扣除当年基本医疗住院救助已救助的金额后给予救助。

3.全费用定额医疗救助，重点救助对象住院医疗费用经基本住院医疗救助和重特大疾病医疗救助后，个人自负部分超过当地上年度人均住院医疗费用的，给予一次性2000元的全费用定额医疗救助。

救助对象住院治疗期间，丧失救助对象身份的，当次住院仍按原医疗救助对象类别享受医疗救助政策；在住院治疗期间，取得医疗救助对象身份的，当次住院即可享受相应的医疗救助政策。救助对象住院医疗救助年度累计额度不得超过封顶线，0-14周岁（含）的未成年人，救助比例可以上浮10%。

三、完善重特大疾病医疗救助工作

（一）进一步制定和完善实施方案。各县（区）全面开展重特大疾病医疗救助工作。对重点救助对象、低收入救助对象和特定救助对象不设救助门槛，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险等报销后，医疗救助政策范围内个人自负医疗费用，直接予以救助；因病致贫救助对象医疗救助政策范围内的自负医疗费用，先由其个人支付，对超过家庭负担能力的部分予以救助。县（区）人民政府规定的其他特殊困难人员，各县（区）可根据患者的家庭负担能力、个人自负医疗费用、当地医疗救助资金筹集情况等，设置救助门槛，分类、分档设置救助比例和最高救助限额。

（二）明确就医用药范围。医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行分级诊疗手续的救助对象，基本医疗保险不予受理的，医疗救助也不予受理；基本医疗保险或城乡居民大病保险下调报销比例的，医疗救助相应下调救助比例。

（三）加强政策衔接。民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门要密切配合，加强医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助等政策的有效衔接，确保城乡居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者，帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助的高效联动，将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。民政部门要会同有关部门以及城乡居民大病保险承办服务机构，进一步完善信息共享和业务协作机制，共同做好重特大疾病医疗救助相关基础工作。

四、建立健全工作机制

（一）健全“一站式”即时结算。县区民政部门要依托陕西省社会救助动态监控系统，加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险等信息管理平台的数据衔接，实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的互联共享。经县区民政部门确认的救助对象，医疗救助资金可先由定点医疗机构垫付，救助对象支付自负部分。垫付资金由定点医疗机构与民政部门按协议定期结算。民政、财政部门可采取先行支付方式，向医疗救助定点医疗机构提供一定额度的预付资金，方便救助对象看病就医。

（二）健全审核审批程序。“一站式”即时结算未覆盖到的救助对象申请医疗救助，应当向户籍所在地镇街办“一门受理、协同办理”社会救助服务窗口提出书面申请，符合条件后按规定提供相应的证明材料，经审核并在救助对象居住地村（社区）公示后，报县民政部门审批，并及时将审批的救助对象信息录入社会救助动态监控系统。重点救助对象可以持相关材料直接到户籍所在地县级民政部门办理。民政部门应当通过镇人民政府、街道办事处，在救助对象居住地村（社区）公示医疗救助实施情况，也可通过网络化方式公示，广泛接受社会监督。

（三）鼓励社会力量参与。各县区要认真落实国家有关财税优惠、费用减免政策，鼓励引导社会力量开展灵活多样的医疗援助项目，发挥好社会力量对医疗救助的补充作用。要搭建信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利。要完善政府购买服务的政策措施，通过承包、委托、招标等方式选择优质社会组织参与医疗救助服务。

五、强化保障措施

（一）加强组织领导。完善医疗救助制度、全面开展门诊救助工作，缓解因病陷入困境群众的“不能承受之重”，是政府的重要职责。各县区政府要加强组织领导，细化政策措施，明确进度安排，落实管理责任。民政部门要履行统筹牵头职责，做好医疗救助方案制定、服务管理、救助对象资格认定等工作并组织实施。财政部门要加大投入力度，加强医疗救助资金的监督管理。人力资源社会保障、卫生计生部门要按规定将救助对象及时纳入基本医疗保险。保险监管部门要加强对经办保险机构的工作指导、监督管理和跟踪评估，督促落实城乡居民大病保险向困难群体的倾斜政策。

（二）强化资金保障。市、县（区）财政要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，将医疗救助资金纳入年度财政预算。福彩公益金、无明确意向的社会捐赠资金可以安排一定数量用于医疗救助。城乡医疗救助基金年终结余资金可以结转下年度继续使用。基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%。用于资助参保参合的医疗救助资金，原则上不超过当年医疗救助基金总量的10%。对因病致贫救助对象和县级以上政府规定的其他特殊困难群众救助资金总额原则上控制在当年医疗救助基金总量的20%以内。医疗救助工作经费纳入社会救助工作经费统筹考虑。

（三）加强监督管理。各县区要将医疗救助政策落实情况作为督查督办的重点内容，定期组织开展专项检查。财政、审计、监察部门要加强对医疗救助基金使用管理情况的监督检查，防止挤占、挪用、套取等违纪违法行为发生。民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生部门及商业保险机构要加强对医疗服务行为的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点机构资格，情节特别严重的，要依法追究责任。