咸阳大病医保报销比例范围新规定,咸阳大病救助政策条例【全文】

咸阳市医疗救助办法

第一章总则

第一条为贯彻落实《陕西省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（陕政办发?2016?31号），有效保障困难群众基本医疗权益，切实发挥医疗救助的底线作用，结合我市实际，制定本办法。

第二条医疗救助应遵循以下原则：

（一）政府主导、民政主管、部门协作、社会参与；

（二）城乡统筹，实行城乡医疗救助一体化；

（三）与基本医疗保险（新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险）、城乡居民大病保险、商业保险和慈善专项捐赠救助及其他医疗救助资金的有效衔接，合力保障；

（四）分类施救，以特困供养对象、城乡低保对象和低收入对象救助为重点，其他困难对象救助为补充；

（五）救急救难、公开公正、简便实效。

第二章救助对象

第三条医疗救助对象包括：

（一）重点救助对象：特困供养对象（农村五保对象、城市“三无”人员、孤儿）、城乡低保对象。

（二）低收入救助对象：家庭人均收入低于咸阳市最低生活保障标准1.5倍，且家庭财产符合咸阳市最低生活保障标准认定条件的家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。

（三）特定救助对象：见义勇为中无加害人或责任人、加害人或责任人逃逸或无力承担医疗费用的负伤人员。

（四）因病致贫救助对象：发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自负医疗费用后，人均不超过咸阳市最低生活保障标准，且家庭财产符合咸阳市最低生活保障标准认定条件的家庭中的重病患者。

（五）县级以上政府认定的其他特殊困难群众。

第四条下列人员不能申请享受医疗救助

（一）因赌博、吸毒、盗窃、诈骗等违法犯罪行为造成的；

（二）因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故等人为事故造成的；

（三）不能如实提供情况、弄虚作假、不配合调查人员核查工作的；

（四）其他法律、法规规定不能申请的。

第三章救助方式与标准

第五条医疗救助采取资助参保参合、门诊救助、住院救助相结合的救助方式

（一）资助参保参合

特困供养对象参加新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助。对于城乡低保对象，各县市区政府根据本地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况，按其家庭困难程度,分类别、分标准给予定额资助。

（二）门诊救助

门诊救助重点救助因患慢性病需要长期服药或患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的救助对象。

1、特困供养对象医疗救助政策范围内个人自负费用给予全额救助；

2、患慢性病需要长期服药的城乡低保对象，医疗救助政策范围内个人自负费用，按50%比例给予日常门诊救助，年封顶线1000元；其他救助对象按30%比例给予日常门诊救助，年封顶线500元。

3、患重特大疾病后期门诊治疗的城乡低保对象，医疗救助政策范围内个人自负费用，按50%比例给予重特大疾病门诊救助，年封顶线5000元；其他救助对象按30%比例给予重特大疾病门诊救助，年封顶线2000元。

4、当年门诊救助金额已经超出年度封顶线，个人负担仍然较重的，可将门诊和住院救助封顶线合并计算给予救助，但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。

5、对卫计部门已明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可以采取单病种付费方式开展门诊救助，救助比例及救助封顶线按住院比例救助。

（三）住院救助

住院救助分为基本医疗住院救助、重特大疾病住院救助和全费用定额医疗救助。基本医疗住院救助和重特大疾病住院救助的区分以咸阳市大病保险起付线为基准，并随咸阳市大病保险起付线的调整而变动，取消救助病种限制。享受咸阳市大病保险起付线优惠政策的救助对象，在区分基本医疗住院救助和重特大疾病住院救助时以优惠后的起付线为基准。

1、基本医疗住院救助是对住院医疗费用经基本医疗保险、大额医疗补助支付后，医疗救助政策范围内个人自负部分不超过咸阳市大病保险起付线的患病对象实施医疗救助。基本医疗住院救助适用于重点救助对象、低收入救助对象和特定救助对象。医疗救助政策范围内个人自负部分救助比例为：特困供养人员给予全额救助；城乡低保对象按照70%的比例救助，年度累计封顶线1.5万元；低收入救助对象、特定救助对象按50%的比例救助，年度累计封顶线1.2万元。

2、重特大疾病住院救助是对单次住院医疗费用经基本医疗保险、大额医疗补助支付后，医疗救助政策范围内个人自负部分超过咸阳市大病保险起付线的患病对象实施医疗救助。重特大疾病住院救助适用于医疗救助对象中所有对象。经大病保险支付后，医疗救助政策范围内个人自负部分救助比例为：特困供养人员给予全额救助；城乡低保对象按70%的比例给予救助，年度累计救助封顶线3万元；低收入救助对象、特定救助对象按50%的比例给予救助，年度累计救助封顶线2万元；因病致贫对象、其他特殊困难群众按照30%的比例救助，年度累计救助封顶线1.5万元。救助对象住院医疗费用经基本医疗保险、大额医疗补助支付后，医疗救助政策范围内个人自负部分年度累计超过咸阳市大病保险起付线的，经大病保险支付后，按照以上标准扣除当年基本医疗住院救助和全费用定额医疗救助已救助金额后给予救助。

3、全费用定额医疗救助，重点救助对象住院医疗费用经基本住院医疗救助和重特大疾病医疗救助后，个人自负部分超过当地上年度人均住院医疗费用的，给予一次性2000元的全费用定额医疗救助。

救助对象住院医疗救助年度累计额度不得超过封顶线，0?14周岁（含）的未成年人救助比例及封顶线可以上浮10%。救助对象住院治疗期间，丧失救助对象身份的，当次住院仍按原医疗救助对象类别实施医疗救助；在住院治疗期间取得救助对象身份的，当次住院起即可按相应医疗救助对象类别实施医疗救助。

第四章医疗救助费用核定办法

第六条医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上参照基本医疗保险和大病保险相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。对未按规定履行分级诊疗手续的救助对象，基本医疗保险不予受理的，医疗救助也不予受理；基本医疗保险或大病保险下调报销比例的，医疗救助相应下调救助比例。

第七条实施救助的医疗费用是指本人一次性住院或治

疗年度内累计发生的住院医疗费用中符合基本医疗保险报销目录范围，在基本医疗保险、大额医疗补助、商业保险、大病保险报销后的个人自负费用。同一病种，符合重特大疾病救助条件的，按照重特大疾病救助标准救助，不再享受基本医疗救助。

第八条建立医疗救助标准动态调整机制。具体救助标准由市民政局根据每年资金筹集情况、困难群众医疗需求、基本医疗保险或大病保险调整比例等因素提出动态调整意见，报市政府批准后实施，并将调整标准及时向社会公布。

第五章申请审批程序

第九条门诊（日常）救助申请审批程序：

（一）患慢性病或患重特大疾病需后期门诊治疗和长期服药的重点救助对象向街道办事处（镇人民政府）提出书面申请，并提供户口本、身份证、诊断证明；

（二）街道办事处（镇人民政府）对救助对象相关情况进行核查后，在《咸阳市城乡医疗救助（慢性病救助）申请审批表》填注审核意见上报县市区民政局；

（三）县市区民政局对上报人员及时审批。符合条件的，在年救助封顶线内按比例进行救助或发放虚拟购药卡；不符合条件的，填注原因并退回街道办事处（镇人民政府）。

（四）救助对象在已开通一站式门诊救助的定点医疗机构门诊治疗时，提供本人身份证和相关救助对象证明可直接享受门诊救助，也可以通过民政部门发放的虚拟购药卡直接到定点药店购药治疗。

第十条住院救助申请审批程序

（一）一站式住院救助（定点医疗机构住院救助）申请审批程序：

1、重点救助对象持相关救助对象证明、本人身份证，在定点医院医疗救助窗口办理入院手续，医院核实救助对象身份后，开具入院证明，并通过医疗救助系统报县市区民政局审批。县市区民政局接到医院申请后，3个工作日内对救助对象身份、病情再次进行核实，确认无误后批复定点医院实施一站式医疗救助。

2、其他特殊困难群众持本人身份证和需要提供的其他证明，向户口所在地街道办事处（镇人民政府）申请。经核实身份后，在《咸阳市城乡医疗救助（一站式住院救助）申请审批表》上填注意见并上报县市区民政局。县市区民政局审核后，符合条件的，通过救助系统录入审核后即可进行一站式医疗救助。不符合条件的，填注原因并退回街道办事处（镇人民政府）。

3、患重特大疾病的救助对象在已开通大病保险同步结算业务的定点医疗机构就医，均可享受重特大疾病一站式医疗救助服务。

4、救助对象出院结算时，经基本医疗保险、大额医疗补助、大病保险支付后，直接在医院医疗救助窗办理医疗救助，救助金由医院根据救助标准核算并垫付，救助对象支付自负费用即可出院。

5、在定点医疗机构住院期间，未完成审批手续的救助对象或在未开通大病保险同步结算业务的定点医疗机构就医的重特大疾病患者，申请医疗救助均按医后救助申请审批程序办理。

（二）医后救助（非定点医疗机构住院救助）申请审批程序：

1、救助对象出院后，向街道办事处（镇人民政府）提出书面申请，提供相关救助对象证明（五保证、低保证、家庭困难证明等）、户口本、身份证、诊断证明以及经基本医疗保险、大病医疗补助、商业保险、大病保险报销后的个人自负医疗费用相关票据；

2、街道办事处（镇人民政府）对救助对象相关情况进行核查后，在《咸阳市城乡医疗救助（医后救助）申请审批表》上填注意见并上报县市区民政局。

3、县市区民政局对上报人员及时审批。符合条件的，按救助标准社会化发放救助金；不符合条件的，填注原因并退回街道办事处（镇人民政府）。

4、市、县两级医保中心已开通“一站式”报销机制服务大厅的，救助对象携带相关证明和票据可直接在服务大厅申请及办理医后救助。

第六章资金保障与管理

第十一条资金保障

（一）中央、省级财政补助资金；

（二）市级财政配套资金；

（三）县市区级财政配套资金；

（四）社会捐赠资金；

（五）医疗救助资金利息收入。

第十二条资金管理

（一）市、县（区）财政要科学测算医疗救助资金需求，将医疗救助资金纳入年度财政预算。福彩公益金、无明确意向的社会捐赠资金可以安排一定数量用于医疗救助。

（二）医疗救助资金纳入国库管理，单独核算，专款专用。医疗救助工作经费纳入社会救助工作经费统筹考虑。

（三）县市区民政局按季度向定点医疗机构（药店）足额拨付医疗救助资金。

（四）用于资助参保参合的医疗救助资金，原则上不得超过当年医疗救助基金总量的10%，用于因病致贫以及其他困难群众医疗救助资金，不得超过当年医疗救助基金总量的20%。医疗救助基金累计结余不应超过当年筹集基金总额的15％，年终结余资金可以结转下年度继续使用。

第七章组织与实施

第十三条医疗救助实行政府负责制，各级民政部门为医疗救助工作主管部门，财政、卫计、人社、保监、监察、审计等部门按职责分工做好相关工作。

（一）民政局负责医疗救助的政策制定、组织实施和日常管理，确定定点医疗机构，建立健全各项规章制度，加强规范化管理。适时将医疗救助情况向社会公布，接受群众监督。

（二）财政部门负责医疗救助资金的筹集、管理和监督，将医疗救助资金纳入国库管理，单独核算，专款专用，不得提取管理费或列支其他任何费用。

（三）卫计、人社、保监部门负责对定点医疗服务机构及人员的监督管理，规范医疗行为，控制医疗费用，做好新型农村合作医疗、城镇医疗保险、大病保险、商业保险的衔接工作及定点医疗机构开通“一站式”结算医疗救助的协调工作。

（四）审计、监察部门要对医疗救助资金使用情况进行监督、检查，确保资金规范使用。

第八章监督与处罚

第十四条医疗救助经办机构和个人在工作中有玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、滞留救助资金的，追究相关单位及经办人员的责任。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

第十五条医疗救助定点医疗机构和工作人员在工作中违反相关规定，弄虚作假的，由卫计部门严肃处理。对违反规定的定点医疗机构，经核实后，取消其医疗救助服务资格。

第十六条申请医疗救助困难群众有弄虚作假、虚报冒领、骗取医疗救助资金的，取消其救助申报资格，并追回救助资金。构成犯罪的，移交司法机关。

第十七条县市区民政局落实公示制度，并设立举报电话，接受社会监督。

第九章附则

第十八条本办法自印发之日起执行，有效期五年，原《咸阳市城乡医疗救助办法（试行）》（咸民发?2011?130号）废止。