哈市医保市级统筹新政热点问题解答(二)

(一)统一筹资标准

1.城镇职工基本医疗保险筹资标准

(1)参保范围。县(市)企业及其职工;国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其工作人员;个体经济组织业主及其从业人员;在城镇注册和经营的乡镇企业及其职工;城镇灵活就业人员、自由职业者、农转非人员、进城务工人员等。

(2)缴费基数。按照各县(市)上年度在岗职工平均工资的平均数确定缴费基数。每年缴费基数由市人社部门根据市统计部门公布的数据进行统一调整。

(3)缴费费率。县(市)用人单位基本医疗保险缴费费率统一执行6%，在职职工个人缴费费率为2%;在此基础上，逐步过渡到市本级缴费比例。

(4)缴费方式。统一执行按月缴费，对财政部门负责安排基本医疗保险费预算的单位，其缴纳的基本医疗保险费、大额医疗救助金等由同级财政部门列入预算，并按时拨付到用人单位，再由用人单位向医疗保险经办部门缴纳，不得由财政部门直接划拨。个人应缴的基本医疗保险费由单位代扣代缴。

(5)缴费年限。参保人员缴纳医疗保险费年限需男满30年、女满25年(含视同缴费年限)，且实际缴费年限不少于15年。

2.城镇居民基本医疗保险筹资标准

(1)参保范围。18周岁以上(含18周岁)的非从业居民(简称成人居民);未满18周岁城镇居民，包括婴幼儿、学龄前儿童、中小学阶段学生(包括中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生)、各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生等(简称学生儿童)。

(2)筹资标准。县(市)执行统一的城镇居民基本医疗保险标准，成人居民筹资标准为每人每年500元，其中个人缴纳120元;学生儿童筹资标准为每人每年430元，其中个人缴纳50元。

(3)政府补助。，城镇居民基本医疗保险政府补助标准调整为人均380元，对低保对象、重度残疾人员、低保家庭的学生儿童和低收入家庭60周岁以上老年人等困难人群的个人缴费部分，政府将额外再给予相应补助。如国家补助标准进行调整，我市将相应调整。

(二)统一待遇水平

1.职工医疗保险待遇

(1)报销范围。按照国家和省、市规定的《药品目录》、《诊疗项目》和《服务设施范围》标准执行，对超目录范围的要规范剔除，对未纳入目录规定范围的要按要求纳入。

(2)报销比例。参保职工在定点医疗机构发生的医疗费用在医疗保险统筹金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，统筹金支付比例不低于75%。

(3)住院起付线。参保职工住院起付标准为：一级医疗机构240元，二级医疗机构480元，三级医疗机构720元。各县(市)应逐步规范至此标准。

(4)最高支付限额。医疗保险统筹金最高支付限额按一年期核算，应达到国家规定的上年度在岗职工平均工资的4倍。

(5)特殊疾病门诊待遇。逐步完善特殊疾病门诊政策，健全特殊疾病门诊病种。对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症血液腹膜透析、肝肾移植术后抗排异治疗等特殊疾病门诊治疗给予政策倾斜，原则上统筹基金支付比例不低于80%。

(6)特殊慢性病门诊医疗待遇。逐步推进建立特殊慢性病门诊医疗费补贴制度，扩大补贴范围，支付方式逐步实现后付制。

2.居民基本医疗保险待遇

哈尔滨市城镇居民基本医疗保险政策执行统一标准，各县(市)应严格按照市本级现行相应政策标准，逐步提高本地区城镇居民医疗保险待遇。

(1)报销范围。按照国家和省、市规定的《药品目录》、《诊疗项目》和《服务设施范围》标准执行，对超目录范围的要规范剔除，未纳入目录规定范围的要按要求纳入。

(2)报销比例。参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用在医疗保险统筹金起付标准以上、最高支付限额以下部分，医保政策范围内住院费用报销比例不低于70%。

(3)住院起付线。成人居民：三级医院720元、二级医院480元、一级240元、社区医疗机构和乡镇卫生院200元;学生儿童：三级医院400元、二级医院300元、一级医院200元、社区医疗机构和乡镇卫生院150元。

(4)最高支付限额。医疗保险统筹基金最高支付限额按一年期核算，应达到本地区上年度城镇居民可支配收入的6倍。

(5)特殊疾病门诊。逐步完善特殊疾病门诊政策，健全特殊疾病门诊病种。对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症血液腹膜透析、肝肾移植术后抗排异治疗等特殊疾病门诊治疗，给予政策倾斜，原则上统筹基金支付比例不低于60%;学生儿童特殊疾病除上述病种外，还包括血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮，原则上统筹基金支付比例不低于70%。

(6)门诊统筹。按国家和省要求，进一步完善医疗保险制度，切实减轻城镇居民门诊医疗费用个人负担，建立城镇居民门诊统筹机制。

①报销范围。城镇居民因常见病、多发病门诊就医发生的符合《国家基本药物目录》的药费及心电图血细胞分析(五分类)等常规检查项目费用纳入支付范围;

②报销比例。城镇居民基本医疗保险门诊统筹支付比例不低于50%。

③起付标准。城镇居民基本医疗保险门诊统筹原则上不设起付标准。

④最高支付限额。参保居民门诊就医发生的符合基本医疗保险支付范围的300元以内的医疗费用按比例支付。

(7)大病保险。实行市级统筹“五统一”一步到位(即统一筹资标准、统一待遇标准、统一信息系统、统一经办流程、统一基金管理)，由商业保险公司具体承办。

①参保范围。城镇居民大病保险保障对象为我市9区9县(市)城镇居民基本医疗保险参保人员。

②筹资标准。城镇居民大病保险费每人每年30元，所需资金由城镇居民医保基金中的结余部分支付，个人暂不额外缴费。

③报销范围。参保居民住院和特殊疾病门诊治疗发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准以上部分，纳入大病保险报销范围。

④报销比例。在规定起付标准以上0-1万元的，报销比例为50%;1-15万元(含15万元)的，每增加1万元，报销比例提高1个百分点;15万元以上的，报销比例为70%。

⑤起付标准。按上一年度我市城镇居民人均可支配收入的50%确定大病保险报销起付标准，起付标准为1.4万元。

⑥最高支付限额。城镇居民大病保险分段报销，累计计算，报销额度上不封顶。

⑦信息系统。与承办的商保公司建立网络互联、系统对接，实现市本级、县(市)、商保公司间的网络实时互联、数据时时传递。

⑧经办管理。参保居民在定点医疗机构发生的大病保险和基本医疗保险费用实行“一站式”即时结算;全市实行统一经办流程，医保经办机构与商保公司合署办公，实行经办管理“一体化”;全市参保居民个人费用报销业务统一由商保公司在9区9县(市)的支公司负责承办，实行经办服务“一条龙”。

⑨基金管理。参保居民大病保险费实行全市统筹，统一核算口径、统一归集管理，由市本级和县(市)分别划转至商保公司，实行统收统支、次年据实清算和风险共同分担的资金管理方式。

(三)统一信息系统

按照“信息一体化”的总体建设思路，以市“金保工程”信息系统平台，全市统一开发新版软件，建设县(市)统一使用的管理信息系统，实现市、县(市)信息管理统一集中、实时互联、安全高效。

1.网络互连互通。在保留县(市)医疗保险经办部门与本地定点医疗机构、定点零售药店网络连接的前提下，搭建可满足业务需要的“金保工程”专网，实现各部门、各机构间的网络实时互联。

2.数据集中管理。实现信息系统统一和数据实时交互，将各县(市)数据全部集中至市本级，由市人社部门统一保存、管理、应用，各县(市)医疗保险经办部门数据库不再独立运行，所有数据本地备份。同时，在全市范围内逐步推行使用统一的社会保障卡就医即时结算。

3.实行网上办公。各县(市)统一使用市级统筹医疗保险管理信息系统、医疗保险网上办公系统和网上监控系统等周边辅助系统，实现参保单位及个人的网上经办、网上查询以及定点医疗机构的网上监管等。

(四)统一经办管理

城镇基本医疗保险业务实行县(市)级与市级经办管理模式的统一，建立统一规范的参保登记、就医管理、服务标准、费用结算等管理办法及内控制度与业务流程，执行统一的定点医疗机构、定点零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准。

1.业务经办与监督管理。用人单位和其他灵活就业人员应按社会保险法有关规定，向当地医疗保险经办部门申请办理基本医疗保险登记、待遇领取及相关业务变更手续，由各级医疗保险经办机构根据国家和省、市现行医疗保险有关规定进行审核，并对定点单位进行监督管理。

2.做好基金预决算工作。全市实行统一的基本医疗保险基金预决算制度，市、县(市)医保经办机构根据本年度基金预算执行情况，结合扩面和基金征缴指标，编制下年度本地基金预算，报省、市相关部门批准后执行。

3.推进付费制度改革。全市实行按总额控制，按服务单元、病种人头付费等复合型付费方式，并结合物价、医疗费用上涨等因素适当调整。

六、工作要求

(一)加强组织领导。各县(市)政府要把城镇基本医疗保险市级统筹工作列入重要议事日程，明确责任、周密安排，确保统筹工作的顺利推进。各级人社部门要积极做好各项协调工作。

(二)确保基金安全。各县(市)要严格执行社会保险基金财务会计制度，规范基金管理，强化监督检查，维护基金安全。各级财政、审计部门要依法对基本医疗保险基金运行进行监督。

(三)精心组织实施。各县(市)要根据《指导意见》提出的目标任务、基本政策和推进步骤进行统筹规划，积极稳妥地推进本地区城镇基本医疗保险市级统筹工作。各级医保经办机构的隶属关系不变，各县(市)医疗保险相关政策如需调整，需经市人社部门批准同意。