起青岛在全国率先实施补充医疗保险制度

2017起青岛在全国率先实施补充医疗保险制度

2017年1月1日起，青岛在全国率先实施补充医疗保险制度。该款医保设计了3种补充医保模式：全民补充医疗保险、团体补充医疗保险、个人补充医疗保险，全市810余万参保人均可参加全民补充医疗保险，2017年暂按每人每年20元的标准缴纳，但该缴费义务不需要个人单独履行。团体补充医保和个人补充医保属于自愿选择范围。

三种补充医保模式满足不同层次需求

12月1日，青岛市政府发布《关于建立补充医疗保险制度的实施意见》，宣布青岛市将从2017年1月1日起，在全国率先实施补充医疗保险制度。青岛市人社局局长纪敏介绍，建立补充医疗保险制度，是以现行的基本医疗保险、大病医疗保险制度为基础，努力突破现行制度无法解决的实际问题。在制度安排上，按照政府主导与自愿参加相结合、普惠性与个性化相结合、补短板与精准化相结合、政府有作为和市场有活力相结合的原则，设计了3种补充医保模式：全民补充医疗保险、团体补充医疗保险、个人补充医疗保险。

全民补充医保覆盖全民，全市810万参保职工和城乡居民人人可以享受补充医保待遇。

面向不同人群的团体补充医疗保险。该款保险主要是在基本医保的基础上，面向各类用人单位或群体，鼓励以自愿的方式参加团体补充医疗保险。支持商业保险机构开发适宜产品，通过推进健康风险与财富管理降低发病率和住院率。推动实施企业补充医疗保险，对按工资总额5%以内缴纳的补充医疗保险费，列入企业成本，并确定相应的待遇标准。对现有分散的各类补充性质的保障项目，如职工互助计划、老年意外伤害、学前儿童意外伤害等。

个人补充医疗保险主要面向全市参保人，由商业保险公司承担主体保障责任，提供超基本的个性化的保障服务。

按照规定，青岛市810余万参保人，均在参加社会医疗保险的基础上，参加全民补充医疗保险并享受相关待遇。企业团体补充医保和个人补充医保为资源选择。

全民补充医保覆盖全民，不加重缴费负担

按照规定，参加青岛市社会医疗保险并按时足额缴纳保险费用的城镇职工及城乡居民，均应参加青岛市全民补充医疗保险并按规定缴纳相关费用。目前，市社会保险事业局局长耿成亮介绍，全市共有社会医疗保险参保人811万余人，其中城镇职工328万人、城乡居民483万人。这些参保人，均应在参加社会医疗保险的基础上，参加全民补充医疗保险并享受相关待遇。

在个人缴费方面，耿成亮说，2017年全体参保人暂按每人每年20元的标准缴纳补充医疗保险费，既体现个人义务又不加重缴费负担。不过，这个缴费义务不需要个人单独履行，而是由社会保险经办机构从职工医保个人账户增加的部分中划转，从居民医保已缴纳的医疗保险费中划转。

为杜绝投机参保行为，青岛规定：未参加社会基本医疗保险或中断基本医疗保险待遇的，不得单独参加补充医疗保险并享受相关待遇。除规定情形外，初次参加或中断后再次参加青岛市社会医疗保险的，设定待遇等待期。对于军转干部、大学生、新生儿，以及正常转移接续医保关系的人员，进入青岛市以后不设立基本医保和补充医保的待遇等待期，这是“规定情形”。

特药特材和超限额保障

是全民补充医保主要保障范围

参加全民补充医保可享受什么样的保障待遇，这是参保人关心的问题。

耿成亮介绍，由于全民补充医疗保险基金主要来自财政、个人及其他筹集渠道，因此在保障内容上将重点保障基本医疗保险目录范围之外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料(简称特药特材)，以及依托医保定点的专业化检验中心、影像中心、远程会诊中心、手术中心、化疗中心、透析中心等实施的精准诊疗项目等。市人力资源社会保障部门制定《青岛市补充医疗保险特殊药品和特殊医用耗材及精准诊疗项目目录》，有关保障项目将在专家论证、谈判准入的基础上纳入目录。纳入补充医疗保险支付范围。目前青岛市纳入保障的特殊药品和耗材已由最初的9个逐步扩展到了35个，品种、数量和覆盖病种之多居全国之最。参保人根据临床需要使用特殊药品耗材及精准诊疗项目发生的医疗费用，由补充医疗保险基金报销80%。“随着补充医保基金盘子的扩大，下一步还要探讨将更多的精准药品、耗材及高血压糖尿病等慢病精准诊疗项目纳入保障范围。”耿成亮说。

在超限额保障方面，参保人发生的住院和符合门诊慢性病管理的临床必需的基本医保目录外药品、服务项目、服务设施相关费用，以及基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高限额以上的医疗费用，一个年度内个人负担超过5万元以上的部分,由补充医疗保险基金报销70%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设起付标准。一个年度内最高支付20万元。

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参保人如何申请特药特材保障待遇?

参保患者经责任医生评估，并由责任医师所在医院医保办对《青岛市全民补充医疗保险专家评估表》盖章确认后，参保患者持《青岛市全民补充医疗保险专家评估表》及相关医疗文书(住院病历、含有记录特药、特材及精准诊疗项目治疗方案的病历、医学检验检查报告、基因检测报告、病理诊断报告等)、居民参保人需要携带户口簿，患者填写《青岛市全民补充医疗保险待遇申请表》(青岛市人力资源社会保障网自主下载打印)，向市社会保险经办机构提出申请。参保患者申请特药、特材待遇资格，不受特药、特材协议约定救助人数上限限制。参保患者不能因同一病种同时申请享受两种及以上特药保障待遇。

全民补充医疗保险大额保障待遇资格还需要申请吗?

大额保障待遇资格由医疗保险信息管理系统平台汇总参保患者个人医疗年度内的医疗费用结算信息自动生成，不需要个人自行申报。纳入全民补充医疗保险大额保障待遇的费用以费用出院时间为准，全民补充医疗保险的医疗年度与自然年度一致。