锦州大病医保报销比例范围新规定,锦州大病救助政策条例【全文】

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省城乡居民大病保险实施方案的通知》（辽政办发〔2015〕103号）精神，完善城乡居民大病保险制度体系，缓解因病致贫、因病返贫问题，筑牢全民基本医疗保障网底，制定本实施方案。

一、完善筹资机制大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，在全市范围内统一组织实施，实行市级统筹，保障对象为当年城乡居民基本医保参保缴费的人员。从城乡居民基本医保基金中划出一定额度作为大病保险资金；城乡居民基本医保基金有结余时利用结余筹集大病保险资金，结余不足或没有结余时在年度筹集的基金中予以安排。我市城镇居民和农民大病保险筹资标准分别为每人30元和不低于25元。筹资标准将随我市城乡居民大病医疗费用补偿比例和大病保险资金运行情况实行动态调整。（牵头部门：市人力资源社会保障局、市卫生计生委，配合部门：市财政局）

城乡居民大病保险实行市级统筹，由财政部门统一筹集资金，根据城乡居民基本医保经办机构提供并经人社、卫计部门审核的全地区实际参保缴费人数和所需资金情况，将大病保险资金直接拨付到承办大病保险的商业保险机构。（牵头部门：市财政局，配合部门：市人力资源社会保障局、市卫生计生委）

二、提高保障水平大病保险与我市城乡居民基本医保制度相衔接，参保人因患大病而发生的高额医疗费用，城乡居民基本医保按规定支付后，由大病保险对个人负担的合规医疗费用给予保障。在全市范围内，城镇居民大病保险和农民大病保险分别实行统一的起付线标准、支付比例和支付范围。城镇居民大病保险起付线以个人年度累计负担的合规医疗费用超过全市上一年度城镇居民人均可支配收入的50%确定，起付线根据城镇居民收入变化情况进行动态调整。合规医疗费为城镇居民医保政策范围内发生的自负费用。参保人发生的医疗费用经城镇居民医保报销后，自负的合规医疗费用超过大病起付线以上的部分，实行分段补偿累进计算。大病保险的补偿额不设置封顶线，具体补偿标准如下：50000元(含)以内补偿比例为50%50000元以上-100000元(含)补偿比例为55%100000元以上-150000元(含)补偿比例为60%150000元以上-200000元(含)补偿比例为65%200000元以上补偿比例为70%随着我市城镇居民大病保险筹资能力和管理水平的不断提高，逐步将城镇居民基本医保政策范围外，价格昂贵、疗效确切、患者必须、难以替代的高值药品等纳入城镇居民大病保险支付范围内。（牵头部门：市人力资源社会保障局，配合部门：市财政局）

农民大病保险起付线以个人年度累计负担的合规医疗费超过上一年度农民人均纯收入确定，并到“十三五”末期调至上一年农民人均纯收入的60%以内，起农村低保对象、特困供养人员（五保对象）、低保边缘家庭成员等贫困居民大病保险起付线为上一年农民人均纯收入的60%。参合人员发生的医疗费用经新型农村合作医疗保险报销后，自负的合规医疗费用超过大病起付线以上的部分，按50%给予补偿，大病保险的补偿额不设置封顶线。（牵头部门：市卫生计生委，配合部门：市财政局、市民政局）

三、加强制度衔接切实做好我市城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助及慈善救助等制度的有效衔接，形成制度合力。承办大病保险商业保险机构要加强与城乡居民基本医保经办服务机构、医疗救助经办服务机构的衔接，实现“一站式”即时结算，确保参保人方便、及时享受大病保险待遇。支持商业健康保险信息系统与城乡居民基本医保、医疗服务机构信息系统进行必要的信息共享。市民政、人力资源社会保障、卫生计生部门要进一步完善信息共享和业务协作机制，共同做好基本医疗救助和重特大疾病医疗救助相关基础工作，实现医疗救助与大病保险高效联动，确保困难群体得到及时救助。（牵头部门：市民政局，配合部门：市人力资源社会保障局、市卫生计生委）

积极探索城镇职工超限额补充医疗保险（以下简称职工大额保险）向城镇居民大病保险模式转换，并按照城镇居民大病保险合规医疗费用的规定执行，力争到“十三五”末期建立起覆盖城乡全体居民的大病保险制度。（牵头部门：市人力资资源社会保障局，配合部门：市财政局、市卫生计生委）

四、规范承办服务支持商业保险机构承办大病保险。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构可自愿参加投标，通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。招标主要包括盈亏率、管理费率、配备的承办和管理力量等内容，遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；至2018年，试行免征保险保障金。（牵头部门：市人力资源社会保障局、市卫生计生委，配合部门：市财政局）

大病保险招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，合同期限原则上不低于3年。要不断完善合同内容，规范合同文本，保险合同中要明确双方的责任、权利和义务事项以及盈亏处置等具体内容，省人社厅制定全省统一合同范本后，保险合同按省统一规范合同内容执行。（牵头部门：市人力资源社会保障局、市卫生计生委，配合部门：市财政局）

严格规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全和偿付能力。建立大病保险收支结余和政策性亏损动态调整机制，商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例在保险合同中载明。（牵头部门：市人力资源社会保障局、市卫生计生委，配合部门：市财政局）

五、抓好组织落实市人力资源社会保障、卫生计生等部门要加强对医疗服务机构、医疗服务行为和质量的监管，通过建立分级诊疗制度，引导常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，完善双向转诊程序，合理配置医疗资源，促进基层医疗卫生服务均等化；要建立以保障水平、参保人满意度以及大病保险资金使用效率的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。（牵头部门：市人力资源社会保障局、市卫生计生委，配合部门：市民政局、市财政局、市审计局）

商业保险机构要加强专业能力建设，建立专业队伍，配备医疗、财会等专业服务人员，提高管理服务效率，做好大病报销资格审查、费用结算和业务咨询等工作；要完善大病保险补偿方案，健全内控制度；要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收入等情况向社会公开；要发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地就医即时结算。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革，制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。（牵头部门：市人力资源社会保障局、市卫生计生委）

本实施方案自起执行，我市原开展的城乡居民大病保险合同未到期的，自度起改按本实施方案执行。市人力资源社会保障部门要会同市卫生计生、财政、民政、审计、保险监管等部门按职责分工，完善大病保险制度，细化配套措施，做好招标和监管工作，同时加强宣传解读，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。