2018黑龙江医保报销比例,职工医保住院报销比例(二)

建立城乡居民医保意外伤害门诊保障制度，大学生和学生儿童因意外伤害在定点医疗机构发生的统筹支付范围内门诊医疗费用，起付标准为100元，统筹基金支付比例为50%，一个年度内最多支付1000元。

（七）生育医疗待遇

对参保居民中育龄妇女符合计划生育政策规定住院分娩发生的生育医疗费用，纳入统筹支付范围，实行定额结算。支付标准为：一档缴费的自然分娩900元、剖宫产1300元；二档缴费的自然分娩700元、剖宫产1100元。对实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额支付。对参保居民配偶已经按企业职工生育保险办法领取生育补助金的，不再享受城乡居民医保生育医疗待遇。

（八）特殊疾病门诊医疗待遇

建立城乡居民医保特殊疾病门诊保障制度，特殊疾病门诊治疗实行按病种准入、定点管理、不设起付标准、按比例支付，由市人社部门组织实施。

（九）特殊慢性病门诊医疗待遇

建立城乡居民医保特殊慢性病门诊保障制度，特殊慢性病门诊治疗实行按病种准入、定点管理、设立起付标准、按比例支付，由市人社部门组织实施。

六、大病保险

建立与城乡居民医保相衔接的大病保险制度。在全市范围内统一覆盖范围、筹资标准、保障待遇、经办规程、资金管理，由市人社部门组织实施。

（一）保障对象

大病保险保障对象为所有参加城乡居民医保的参保居民。

（二）筹资标准

大病保险筹资标准由市人社部门根据国家政策调整情况并对大病保险盈余进行评估后，适时提出调整意见，报市政府备案，在下一年度实施。2018年度，大病保险筹资标准为每人每年35元。

（三）资金来源

大病保险资金从统筹基金结余中划出，结余不足或无结余时，在提高城乡居民医保年度筹资标准时统筹解决。

（四）起付标准

大病保险起付标准，由市人社部门根据市统计部门公布的上年度农村居民年人均可支配收入确定，即对基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用累计超过起付标准（其中困难人员起付标准按50%执行）以上部分，由大病保险按比例予以报销。2018年度，大病保险起付标准为14000元。

（五）支付范围

对参保居民发生的统筹支付范围内住院和特殊疾病门诊医疗费用，经基本医疗保险支付后个人自付部分医疗费用超过起付标准以上的，按规定纳入大病保险支付范围（不含统筹基金支付限价及特殊疾病门诊治疗最高支付限额以上部分费用），具体包括个人起付费用、乙类自付比例部分费用、统筹支付范围内个人按比例负担费用、最高支付限额以上部分医疗费用。

（六）支付标准

大病保险支付标准按照医疗费用分段设定、逐段递增原则确定。一档缴费的，超过起付标准以上0-5万元（含5万元）的支付比例为50%，5-10万元（含10万元）的支付比例为55%，10-15万元（含15万元）的支付比例为60%，15-20万元（含20万元）的支付比例为65%，20万元以上的支付比例为70%，报销额度上不封顶；二档缴费的，超过起付标准以上的报销比例为50%，年度最高支付限额为50万元；大学生和学生儿童按一档缴费标准执行。困难人员支付比例相应提高5个百分点。

（七）承办方式

大病保险由依法公开招投标形式选定的商业保险机构承办，并由其承担经营风险，自负盈亏。

（八）合同管理

市医保经办机构与中标的商业保险机构签订全市大病保险协议，协议期限不少于3年。保险协议应明确双方责任、权利、义务、变更和终止条件、违约责任等。在大病保险合作期限内，保险合同（或保险单）一年一签。承办大病保险的商业保险机构应当建立独立的大病保险保费账户，实行收支两条线管理，单独核算。大病保险的基点赔付率确定在90%-96%之间，对中标商业保险机构实际净赔付率低于基点赔付率的，其低于部分须全部返还给基本医疗保险基金；实际净赔付率高于基点赔付率10%以内的，亏损额度由基本医疗保险基金分担50%；实际净赔付率超过基点赔付率10%以上的，亏损额度由商业保险机构自行承担。

（九）运行管理

对中标商业保险机构当年大病保险实际净赔付率（净赔付率=理赔金额÷总保费）低于90%的，下一年度下调筹资标准；对实际净赔付率在90%?96%之间的，下一年度原则上不调整筹资标准；对实际净赔付率超过96%的，适当调整下一年度筹资标准。因基本医疗保险政策调整等政策性原因给承办大病保险的商业保险机构带来亏损，经评估后，按全市参保人数平均分摊，由市、县（市）统筹基金分别予以补偿，并同步考虑调整下一年度筹资标准。

（十）监督管理

商业保险机构应切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提高偿付能力，提升服务质量，维护参保居民的合法权益。市人社部门要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构严格履行合同内容，提高服务质量和水平，确保参保居民信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理，并委托第三方对上年度大病保险合同履行及盈亏情况进行评估。市财政部门要明确大病保险财务列支和会计核算办法，加强基金管理。市审计部门要按规定进行审计。

七、就医结算管理

城乡居民医保、大病保险及医疗救助在定点医疗机构实行直接结算。参保居民应持本人社会保障卡到定点医疗机构就医，在定点医疗机构就医发生的医疗费用，应由统筹基金支付和大病保险支付的，由定点医疗机构先行垫付，再由各级医保经办机构和商业保险机构按规定与定点医疗机构结算；应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结算。

参保居民在同一定点医疗机构门诊紧急抢救与住院不间断的，视为一次性住院。一次性住院诊治过程跨年度的，医疗费用连续累计计算，按出院日期享受年度城乡居民医保待遇，其中统筹基金支付超过当年最高支付限额的可分年度结算。

八、医疗服务管理

城乡居民医保实行定点医疗机构管理。市、县（市）医保经办机构负责定点医疗机构的准入、退出和监管，并与符合条件的医疗机构签订定点服务协议，明确其责任、权利和义务，规范其服务行为。对协议内容实施情况进行日常监督与考核，并预留一定比例的服务质量保证金，根据定点医疗机构考核结果按年度予以返还。建立医疗保险服务医师等医务工作人员登记、考核、诚信评定等管理制度，并加强监督管理。

积极推进付费制度改革，以医疗保险年度基金预算为基础，实行总额控制下的按人头付费、病种付费、床日付费等多种方式相结合的复合式付费方式。发挥医疗保险集团购买服务优势，建立谈判机制，控制医疗费用不合理增长。

九、基金管理

城乡居民医保基金实行收支两条线管理，纳入财政专户储存、独立核算，任何单位和个人不得挤占、挪用。市、县（市）医保经办机构负责城乡居民医保基金预决算编制、基金筹集、医疗费用结算，以及基金会计核算和管理等工作。建立健全内部管理制度，加强城乡居民医保基金收支管理，并接受审计、财政、社会保险等行政部门的监督检查，每年定期向社会公布城乡居民医保运行情况。

十、责任分工

区、县（市）政府负责本辖区城乡居民参保组织工作，要根据工作需要，建立健全城乡居民医保工作组织网络，充实经办工作力量。要将城乡居民医保工作经费列入同级财政预算，并按照本辖区参保人数、工作量等足额拨付至乡（镇）政府公共服务中心、劳动保障工作站、村委员会。

乡（镇）政府负责本辖区农村居民参保组织工作。乡（镇）政府公共服务中心、劳动保障工作站、村委员会具体负责承办城乡居民参保登记及缴费、信息采集、社会保障卡发放、政策宣传等工作。

人社部门负责城乡居民医保制度的组织实施。各级医疗保险经办机构负责城乡居民医保的经办管理服务，城乡居民医保基金的征缴、支付和管理等工作。要加强经办队伍业务培训，不断提高经办人员素质和经办服务水平，保障城乡居民医保工作需要。

财政部门负责城乡居民医保基金财政专户管理及财政补助资金筹集、基金划拨等工作。

民政部门负责特困供养人员、最低生活保障家庭成员、低收入家庭中60周岁以上（含60周岁）老年人和重病患者的身份认定、基本信息提供及组织参保等工作；负责建立与城乡居民医保相衔接的医疗救助制度，并将参加城乡居民医保的困难人员纳入医疗救助范围，对基本医疗保险、大病保险及各种商业保险报销后的政策范围内合规医疗费用给予医疗救助。

残联部门负责重度残疾人的身份认定、基本信息提供及组织参保等工作。

教育部门及市域内高校负责组织在校学生参保缴费等工作。

卫生计生、发改、公安、审计等部门按照各自职责，协助做好城乡居民医保工作。