广州市职工生育保险实施办法全文(三)

第二十一条参保人就医发生的符合生育保险规定的生育医疗费用，由社会保险经办机构与定点医疗机构按生育的医疗费用和计划生育手术的医疗费用平均定额标准(以下简称定额标准)结算。其中，生育的医疗费用定额标准按“产前检查费用定额标准”和“住院分娩费用定额标准”分别确定。

定额标准由市社会保险行政主管部门另行确定，并由社会保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议实施。

严重高危妊娠病种范围参照市卫生计生行政主管部门编制的《广州市高危妊娠管理办法》的规定执行。

参保人办理就医确认后在定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用总额在1万元(含1万元)以内的，由社会保险经办机构与定点医疗机构按定额标准结算;超过1万元的部分，由社会保险经办机构审核后，按服务项目方式结算。

参保人自主选择“无痛分娩”等特殊医疗服务，超过基本医疗服务或“三个目录”规定标准的费用部分，由参保人负担;参保人自主选择“三个目录”规定范围以外的高新技术服务费用，由参保人全额负担。

第二十二条参保人按规定就医发生的生育医疗费用，属于个人支付的，由定点医疗机构向个人收取;应由生育保险基金支付的，由定点医疗机构先行记账，每月汇总后，提供《广州市职工生育保险医疗费结算申报表》及病历等相关资料，向社会保险经办机构申报结算。

参保人在多家视同选定医疗机构就医发生的生育医疗费用(含产前检查等费用)，由参保人选定的医疗机构并账，按一个生育人次相应产式(或者术式)的定额标准，向社会保险经办机构申报结算。

第二十三条转出和转入定点医疗机构分别凭《转院登记表》向社会保险经办机构申报结算费用。社会保险经办机构按定额标准与转出和转入定点医疗机构分别结算。参保人在转出和转入定点医疗机构发生的生育医疗费用未达到定额标准70%的(不含70%)，按实际费用结算;达到70%以上的按定额标准结算。

第二十四条在一个社会保险年度内，定点医疗机构为参保人提供优质医疗服务且无违反生育保险规定，参保人实际发生的生育医疗费用总额达到定额偿付总额90%以上的，由社会保险经办机构按定额标准全额偿付;未达到定额偿付总额90%的(不含90%)，按实际费用额偿付。

第二十五条参保人因急诊在非选定医疗机构就医、经批准在异地就医以及其他符合规定情形发生的生育医疗费用，可凭相关资料向社会保险经办机构申请报销。经审核后，属于符合规定的费用低于本市同等级定点医疗机构定额标准的，按实际报销;高于定额标准的，按定额标准报销。

参保人已在选定医疗机构享受产前检查待遇的，只给予报销相应住院分娩费用，属于符合规定的实际住院分娩费用低于本市同等级定点医疗机构住院分娩费用定额标准的，按实际报销;高于定额标准的，按定额标准报销。

第二十六条参保人参加本市生育保险累计缴费满1年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，可在其分娩、人流、计划生育手术后1年内，由用人单位或参保人凭相关资料向社会保险经办机构申请支付一次性生育医疗费用补贴。补贴限额标准为本市同等级定点医疗机构相应定额标准的60%。

第二十七条在参加本市生育保险期间妊娠或施行计划生育手术但累计缴费未满1年的，可待其累计缴费满12个月后的1年内，由用人单位凭相关资料向社会保险经办机构申请报销，限额报销标准为本市同等级定点医疗机构相应定额标准的80%。

第二十八条参保人或用人单位申请报销生育医疗费用应当提供以下资料：

(一)生育保险待遇申请表;

(二)医疗收费票据原件;

(三)医疗收费明细清单;

(四)医院病历及诊断证明;

(五)符合计划生育规定的证明材料;

(六)属异地就医的，需提供异地就医申请表;

(七)参保人累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用的，还须补充劳动合同或者用人单位的招录证明，属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议，职工就业期间的工资支付凭证，用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。

第二十九条参加本市生育保险的男职工的未就业配偶(以下简称未就业配偶)，同时具备以下条件的，可按规定享受本市生育保险待遇：

(一)未就业配偶持有效的本市失业登记证件;

(二)未就业配偶未享受本市或户籍所在地的城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗)待遇。

第三十条未就业配偶只可享受本市生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。未就业配偶享受生育医疗费用的待遇标准，参照本市城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行。具体标准如下：

(一)符合规定的产前检查医疗费用，由生育保险基金按每人每孕次300元的标准限额支付。

(二)终止妊娠或者施行计划生育手术发生的属于符合规定的门诊医疗费用，由生育保险基金按50%的标准支付。

(三)住院期间发生的符合规定的生育医疗费用，由生育保险基金按一级医疗机构85%、二级医疗机构70%、三级医疗机构55%的比例支付。

(四)生育保险基金对未就业配偶发生的门诊和住院生育医疗费用的支付限额，参照本市同等级定点医疗机构相应定额标准执行。

第三十一条未就业配偶的就医管理和生育医疗费用零星报销标准，参照参保人的相关规定执行。

第三十二条未就业配偶享受生育医疗费用待遇，由参保男职工的用人单位办理申领手续。办理未就业配偶待遇申领手续所需资料，除按参保人的资料要求外，还需提供如下资料：

(一)本市失业登记证明资料;

(二)与参保男职工配偶关系的证明资料;

(三)户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险(含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗)的证明资料。

第三十三条在本市用人单位合法就业并按规定参加本市生育保险的外国(境)籍人员，按以下规定享受生育保险待遇：

(一)夫妇双方均为外国(境)籍人员的，不受我国计划生育政策的调整，在本市享受生育保险待遇的次数(不包含终止妊娠、计划生育手术)最多不得超过两次。

(二)外国(境)籍人员在国外或者港澳台地区发生的生育医疗费用，生育保险基金不予支付。

(三)未婚外国(境)籍人员生育的，不得享受生育保险待遇。

外国(境)籍人员申请享受本市生育保险待遇除按本办法规定提供资料外，还须提供合法就业证明资料和夫妻双方有效护照或港澳台通行证;夫妇一方为本国公民的，还应当提供符合计划生育规定的证明。

第三十四条职工失业前已参加本市生育保险的，在领取失业保险金期间可按照本市生育保险的相关规定享受生育医疗费用待遇。

第三十五条参保人达到法定退休年龄人员在享受按月领取本市养老待遇期间，可按规定享受本市生育医疗费用待遇。

第三十六条参保人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因，停止为其缴纳生育保险费、并未支付产假工资的，参保人可按规定继续享受本市生育津贴待遇。

参保人按照前款规定申报支付生育津贴的，应当在产假或者计划生育手术休假结束后1年内，向社会保险经办机构提供本办法规定的资料外，还需提交相关劳动合同、劳务派遣协议或者用人单位的招录证明、用人单位未支付生育津贴的证明资料。

第三十七条社会保险经办机构收到参保人或用人单位申报支付生育医疗费用待遇资料后，经审核符合支付条件的，应当在30日内支付有关费用;不符合支付条件的，应当在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。

第三十八条市社会保险、财政、审计行政主管部门应当按照各自职责，对生育保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

社会保险经办机构、社会保险费征收机构应当及时核查用人单位申报、缴纳生育保险费的真实信息，监督用人单位依法参加生育保险。

社会保险经办机构应当对用人单位申请享受生育保险待遇的有关资料依法审核，必要时还应当对有关情况进行实地核查。发现有违法情形的，应当及时移送社会保险行政主管部门依法处理。

第三十九条用人单位应当将缴纳生育保险费的有关情况告知职工本人，接受职工监督。

社会保险经办机构应当定期向社会公布生育保险基金的收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。

定点医疗机构、负责计划生育工作的部门或者机构发现有违反生育保险规定的行为的，应当及时将有关情况告知社会保险经办机构。

任何组织或者个人对违反生育保险政策、法规的行为，有权向社会保险行政主管部门或者其他有关部门、机构举报、投诉。社会保险行政主管部门或者其他有关部门、机构应当及时依法处理。

第四十条用人单位未按规定为职工办理生育保险参保登记或者未按时足额缴费造成职工不能享受生育保险待遇的，由用人单位按本办法规定的待遇项目和标准向职工支付相关费用。

用人单位未如实申报单位的缴费工资总额而导致职工生育保险待遇权益受损的，由用人单位承担相应责任。

第四十一条以欺诈、伪造证明资料或者其他不正当手段骗取生育保险待遇的，按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定处理。

第四十二条市社会保险行政主管部门可根据本办法制定配套服务管理办法。

第四十三条关于假期“月数”的计算方法：按产科学的概念，7天为一孕周，4周为一孕月计算。

第四十四条本办法自10月1日起施行。有效期为5年。有效期届满，或者本办法施行过程中，可根据相关法律、法规调整或者实际情况变化予以修订。自本办法实施之日起，与本办法不一致的本市生育保险有关规定同时废止。