2020年全国两会热点提案关于三医联动改革解读

全国两会热点提案关于三医联动改革解读

“三医联动”是医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动，通俗说就是：医院、医保、医药的改革联动。”在闫希军看来，当前医疗系统有一个错误的导向即让消费者全部以病为中心，以大医院为中心，以大专家为中心，以大处方为中心，而“三医联动”就是要用改革的办法破除以药养医、完善医保支付制度以及发展社会办医和分级诊疗。“所以这一次在‘三医联动’改革过程中，只要政策落实到位，通过结构性的调整，票贩等问题就会迎刃而解。”

【“三医联动”入报告医疗、医保、医药将协同改革】

“协调推进医疗、医保、医药联动改革。”3月5日，国务院总理李克强在部署政府2016医疗工作重点时，开头便明确提出“三医联动”的理念，这在近五年来的政府工作报告中实属罕见。

李克强表示，要在扩大公立医院综合改革城市范围的同时，协同推进医疗服务价格、药品流通等改革，还要改革医保支付方式，建立健全符合医疗行业特点的人事薪酬制度。

而在，李克强在政府工作报告中，部署医疗工作要点时则指出，“全面推开县级公立医院综合改革，在100个地级以上城市进行公立医院改革试点，破除以药补医，降低虚高药价，合理调整医疗服务价格，通过医保支付等方式平衡费用”。

两相比较之下，的医疗工作重点看起来和没有明显差异，都提到了医保、医疗、医药制度方面的改革。但是，在的政府工作报告中，政府却罕见地明确提及“协调推进医疗、医保、医药联动改革”，并将其放在提纲挈领的位置，可见医改顶层设计思路的转变。

长期以来，医改一轮轮深化，破除“以药补医”机制，降低公众看病负担等目标被政府屡屡提及;但医改改到今天，许多公众对改革的效果并不满意。《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，个人卫生支出比去年增长了9.5%，医院次均门诊费用按当年价格比上年上涨了6.6%。

学界和业界普遍认为，中国医改之所以“雷声大，雨点小”，其原因就在于医疗、医保、医药这三方面的改革没有协同推进，只在改药上做文章，未触动公立医院的核心利益，亦没有发挥医保对公立医院医疗行为的约束作用，以及对患者医疗费用的平衡作用。

以2011年的政府工作报告为例，2011年是“十二五”规划的开局之年，在2011年的政府工作报告中，政府的工作重点是“抓好公立医院改革试点”，“切实降低药价”。可随后五年间的医改成果表明，经过药品招标体制等改革，部分药品的价格的确降低了，但由于公立医院和医生的收入激励机制改革、医保支付方式改革没有跟上，患者的药费仍然居高不下。

如今中国已进入“十三五”规划的新阶段，此时政府在工作报告中强调“医疗、医保、医药联动改革”，未来医改能否出现突破，打破部门利益之间的藩篱，颇值观察。

【周海波代表：要三医联动，更要“三医合一”】

在今年的政府工作报告中，关于医疗领域重点工作的第一句话就是：协调推进医疗、医保、医药联动改革。全国人大代表、清远人民医院院长周海波提交了一份《关于“三医合一”克服医改瓶颈的建议》，三医联动和三医合一是什么关系?

大医院利用政府资源肆意扩张

老百姓的个人卫生支出绝对值并没有减少

大医院仍然人满为患，基层医疗机构仍门庭雀罗

县〔区〕及基层医疗机构就诊率在下降。全国乡镇卫生院的总床位数增加，卫生人员数增加，但执业医师人数下降，病床使用率下降，这意味着乡镇卫生院的正面临着医生、患者双流失的处境。基层医院实行收支两条线和有限的绩效工资改革，改革后，医生的“公务员”性质更加明显，不同医生间最多相差几百块。大锅饭严重挫伤了医生的积极性，有本事的骨干医生被“逼”离开，留下的医生出工不出力。基层医疗卫生机构有时会出现短期药品缺乏现象，卫生院普遍存在无药可用的困境，导致卫生院医生不敢用药或不知怎么用药，干脆将病人往上推。同时，基本药物价格仍然存在虚高。

此外，公立医院逐利机制没有得到根本改变，特别是大型三级公立医院利用独有的优质资源肆意扩张，现多利用政府的资源异地新建和兼并，有些城市正在逐步消灭二级医院，国家建立的分级医疗体系正在被打破，老百姓被迫花更多的钱到大医院看病，收治本不该收治的下级医院能够解决的患者，由于业务量剧增，不得不抽调下级医院己成才的骨干医生，截留本可以分流至下级医院医生，更加加剧了下级医院人才的短缺。

医保并未真正发挥基础杠杆作用

我国目前医保管理机构专业人员匮乏，大多数工作人员都是缺乏医疗背景，没有足够的能力来完成这项精细化管理工作，在决策和执行过程中只能采取“拍脑袋”的方式，医保不能很好地发挥杠杆作用，降低患者就医费用，而且己面临基金亏空的风险。

医保管理着重强调医疗保险基金平衡问题：一方面随意扩大报销范围、提高报销比例;另一方面简单地核定“总额包干限额”，造成医院接收医保病人越多，反而可能要承担更多的医保结算损失。医院则从自身运行与发展的角度，往往采取种种手段应对医疗保险部门的管控。二者“博弈”的结果，可能是医疗费用下降有限，但病人就医反而更加困难，导致社会矛盾转嫁给医院，加深医患矛盾，恶性伤医事件频发。

医疗保险与医疗服务处于割裂状态，各方只能囿于本部门的行政职责，目标难以达成一致，管理上缺乏支撑，不利于在医疗保险筹资和医疗卫生服务在维护公众健康这一根本目标上形成合力。

按此趋势发展，医保基金出现缺口的日子渐行渐近不远的将来，就可能会出现收不抵支的现象。据《中国医疗卫生事业发展报告2014》发布预测：2017年城镇职工基本医疗保险基金就将出现当期收不抵支的现象，到2024年就将出现基金累计结余亏空7353亿的严重赤字。

建立医疗、医药、医保共同体

为解决“三医联动”各自为政、联而不动、互为分割的问题，破解医改瓶颈，加快医改的迅速协调发展，使医改尽快走出深水区，建议从国家层面实施“三医合一”政策，促进深化医药卫生体制改革顺利实施，确保医改达到政府满意、患者满意和医院满意。

组建强有力的“三医合一”机构

目前，我国的医改缺乏一个强有力的主体机构进行推动，导致医改的方向日益发生偏差，一些成功的公立医院改革，得不到及时的总结和推广，而一些部门和地方各自为政，从本位主义出发，出台了越来越多偏离医改方向的政策。建议从国家层面设置一个专门负责组织实施和管理医改的部门，将卫生计生部门的医疗管理职能、发改部门的医药价格管理职能、人社部门医保管理的职能统一起来，组建一个“三医合一”的机构，统一组织实施，统一管理，以解决三医各自为政，联而不动的问题。可以将三医作为大卫生或大医疗统一设置，建立卫生福利部或健康部;也可以将上述三个职能统一划归国家的某个部委办，统一管理，资源共享，提高行政效率。

促进三医的有机结合

严格控制药品价格的虚高定价，严格控制费用。如福建省三明市，从控费入手，实行药品限价采购，所有医保定点医疗机构的药品均由市医管中心负责采购与费用结算，彻底切断了医院与药品(耗材)供应商之间的资金往来。在取消药品加成的同时，以“为用而购、去除灰色、价格真实”为原则，严格实行“一品两规”、“两票制”、“黑名单制”和“药品采购院长负责制”改革。

加强医疗和医保基金的管理，充分发挥医保的杠杆作用。出台严厉措施，严格控制“大处方”，严格控制人均次门诊费用和住院患者医药费用，分别对各医院门诊人次费用和住院次均费用进行控制。严格控制大检查。

通过实施高的年薪制和全面的绩效考核、药品监控、反商业贿赂，改革院长和医生的激励约束机制，改变医院的逐利机制，保证医疗质量的前提下大大降低群众的医药费用支出。

调整医保支付政策，将以用好医保基金为目的代替控制医保费用为目的为，将有限的医保基金用在最需要的环节、最需要的地方和最需要的人群，确保群众用最少的费用，获得最大的健康需求。

剖析作为“三医联动”成功典型的福建三明市的改革经验，其之所以成功在于，该市首先厘清了“三医”管理有九治水的乱象，成立独立于人社的医保结算中心，将医保结算中心及涉及公立医院改革的有关医疗、医药等政府职能部门，集中到一位市领导分管，充分授权，全权负责。三明模式经验其实就是间接的“三医合一”。