承担寄养人姓名 | 被寄养人关系 | ||||||
工作单位、职业 | 电 话 | ||||||
家庭地址 | 电 话 | ||||||
被寄养人姓名 | 中文 | 出生日期 | |||||
外文 | 出生地 | ||||||
国籍 | 护照号码 | 有效期 | |||||
被寄养人在沪住址 | |||||||
承 担 寄 养 者 声 明 我保证接受被寄养儿童父母的委托,负责其儿童在沪期间寄养的一切事宜,承担抚养与监护的责任,遵守法律和有关规定并保证被寄养儿童按期出境,违者愿依法接受处罚。 声明人签名: (承担寄养人) 日 期: |
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