尊敬的院领导:
本人因____________(说明请假原因),须于*年*月*日离开*去往*,请假时间为*年*月*日到*年*月*日,本人保证在*年*月*日晚上七点前返校,其间安全问题由本人负责,与学校无关。
特此请假,望领导批准!
此致
敬礼
请假人:*
班级:*
学号:*
联系电话:*
*年*月*日
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