舟山工伤保险报销范围比例和流程最新标准

舟山工伤保险报销范围比例为医疗费、住院伙食补助费、交通食宿费、辅助器具费、护理费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金等。

一、舟山工伤保险赔偿范围

（一）职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;

2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4、患职业病的;

5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

（二）职工有下列情形之一的，视同工伤：

1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在四十八小时之内经抢救无效死亡的;

2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

3、因工作环境存在有毒有害物质或者在用人单位食堂就餐造成急性中毒而住院抢救治疗，并经县级以上卫生防疫部门验证的;

4、由用人单位指派前往依法宣布为疫区的地方工作而感染疫病的;

5、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

注：职工有前款第一、二、三、四项情形的，享受工伤保险待遇;职工有前款第五项情形的，享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

（三）职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

1、故意犯罪的;

2、醉酒或者吸毒的;

3、自残或者自杀的;

4、法律、行政法规规定的其他情形。

（四）工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：

1、丧失享受待遇条件的;

2、拒不接受劳动能力鉴定的;

3、拒绝治疗的;

4、被判刑正在收监执行的。

二、舟山工伤保险赔偿标准

一、1-10级一次性伤残补助金

依据《工伤保险条例》第三十五条、第三十六条、第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为一级至十级伤残的，由工伤保险基金支付一次性伤残补助金，标准如下：

一级伤残：本人工资×27;

二级伤残：本人工资×25;

三级伤残：本人工资×23;

四级伤残：本人工资×21;

五级伤残：本人工资×18;

六级伤残：本人工资×16;

七级伤残：本人工资×13;

八级伤残：本人工资×11;

九级伤残：本人工资×9;

十级伤残：本人工资×7。

二、1-6级伤残津贴

依据《工伤保险条例》第三十五条、第三十六条规定，职工因工致残被鉴定为一级至六级伤残的，按月支付伤残津贴，标准如下：

一级伤残：本人工资×90%;

二级伤残：本人工资×85%;

三级伤残：本人工资×80%;

四级伤残：本人工资×75%;

五级伤残：本人工资×70%;

六级伤残：本人工资×60%。

说明：1）1-4级伤残津贴由工伤保险基金支付，实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额;

2）5-6级伤残津贴由用人单位在难以安排工作的情况下支付，伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。

3）本人工资：是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算;本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

三、5-10级一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金

1）一次性工伤医疗补助金：由工伤保险基金支付;

2）一次性伤残就业补助金：由用人单位支付;

上述两金标准，根据伤残等级确定，工伤保险条例未规定统一标准，具体标准授权各省、自治区、直辖市人民政府规定。可以在各省的工伤保险条例或工伤保险办法中查阅。

举例：广东省一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金标准

一次性工伤医疗补助金：

五级伤残：本人工资×10;

六级伤残：本人工资×8;

七级伤残：本人工资×6;

八级伤残：本人工资×4;

九级伤残：本人工资×2;

十级伤残：本人工资×1。

一次性伤残就业补助金：

五级伤残：本人工资×50;

六级伤残：本人工资×40;

七级伤残：本人工资×25;

八级伤残：本人工资×15;

九级伤残：本人工资×8;

十级伤残：本人工资×4。

江苏的规定比较特别，采取定额标准：

一次性工伤医疗补助金：

五级伤残：20万元;

六级伤残：16万元;

七级伤残：12万元;

八级伤残：8万元;

九级伤残：5万元;

十级伤残：3万元。

患职业病的工伤职工，一次性工伤医疗补助金在上述标准的基础上增发40%。

一次性伤残就业补助金：

五级伤残：9.5万元;

六级伤残：8.5万元;

七级伤残：4.5万元;

八级伤残：3.5万元;

九级伤残：2.5万元;

十级伤残：1.5万元。

江苏还特别规定，工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系，且解除劳动关系时距法定退休年龄不足5年的，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金按照下列标准执行：不足5年的，按照全额的80%支付;不足4年的，按照全额的60%支付;不足3年的，按照全额的40%支付;不足2年的，按照全额的20%支付;不足1年的，按照全额的10%支付，但属于《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定的情形除外。达到法定退休年龄或者按照规定办理退休手续的，不支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。

四、停工留薪期工资

在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。

注：实践中主流做法是按照工伤前12个月平均工资确定。

五、停工留薪期护理

生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

如果单位未安排护理，则由单位支付护理费。

六、评残后的护理费

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。

生活完全不能自理：社平工资×50%;

生活大部分不能自理：社平工资×40%;

生活部分不能自理：社平工资×30%。

七、住院伙食补助费、交通费、食宿费

职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。

八、医疗费

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

超出目录及服务标准的医药费该工伤职工还是用人单位承担，目前实践中各地处理存在不同做法，多数地区的做法是用人单位不承担。

九、工伤康复费

工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。

十、辅助器具费

工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。需注意的是，辅助器具一般应当限于辅助日常生活及生产劳动之必需，并采用国内市场的普及型产品。工伤职工选择其他型号产品，费用高出普及型部分，由个人自付。

十一、工伤复发待遇

工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受工伤医疗费、辅助器具费，停工留薪期工资。

十二、因工死亡待遇标准

依据《工伤保险条例》第三十九条规定，职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：

1、丧葬补助金：当地社平工资×6;

比如，深圳目前社平工资为6054元，则丧葬补助金为6054元×6=36324元。

2、供养亲属抚恤金：按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资;

公式：配偶：死者本人工资×40%;

其它亲属：死者本人工资×30%;

孤寡老人或孤儿：上述标准的基础上增加10%;

核定时上述抚恤金之和应≤职工月工资。

3、一次性工亡补助金：标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

据国家统计局公布，2017年全年，全国城镇居民人均可支配收入36396元，比上年实际增长6.5%。

故2018年度一次性工亡补助金标准为36396元×20=727920元

注：以上标准均基于最新《工伤保险条例》规定及最新统计数据归纳总结。 

三、办理条件

用人单位应当在职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病后的第一个工作日，通知统筹地区社会保险行政部门及其参保的社会保险经办机构，并自事故伤害发生之日或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病之日起三十日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

注：遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

办理材料

1、工伤认定申请表;

2、用人单位与劳动者存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);

4、身份证明材料(二代身份证或户口本)。

注：工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

办理流程

1、电话申报

用人单位应当在职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病后的第一个工作日，通过电话向市人力资源和社会保障局或市社会保险基金管理中心进行电话申报。

2、书面申请

申请人携带申请材料到市人力资源和社会保障局提出书面工伤认定申请。

3、审核材料

社保部门对申请人的材料进行审核，如工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

4、认定申请

社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当自受理工伤认定申请之日起十五日内作出工伤认定的决定。