大连医保报销流程,职工医保报销比例

更新时间：2023-08-12 21:04:18 高考知识网 www.xjdkctz.com

医保报销流程,职工医保报销比例最新消息　

大连市已正式出台《大连市职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹办法》，从1月1日起，我市职工基本医疗保险将实行门诊医疗费用统筹，此项新政意味着我市308万职工医保参保人将在享受住院报销待遇的基础上，再享受看门诊报销的待遇。据悉，建立职工基本医疗保险门诊统筹制度，是市政府今年为民办15件实事之一。

享受门诊报销，参保人无需另缴费

据市人社局医保处介绍，职工医保门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金和个人账户资金中筹集，参保人员不需另行缴费。

记者了解到，从参保人个人账户划拨到门诊统筹基金中的比例为0.5%。以月工资3000元的参保人为例，其医保个人账户每月只比以前少打入15元钱。

据悉，个人账户资金划拨门诊统筹基金后，参保人员每月个人账户划拨比例分别调整为：职工不满45周岁的，按照本人缴费工资的2.3%划入;职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的2.8%划入;退休人员按照本人退休金的6%划入。灵活就业人员由于没有个人账户，所以不划拨资金，但也不需另行缴纳费用。

看门诊报销45%，每季度最高报180元

根据政策规定，职工医保参保人员在全市278家定点社区卫生服务机构和一级定点医疗机构就诊，所发生的符合医疗保险支付范围内的普通门诊医疗费，门诊统筹基金报销45%;在统筹地区外，异地安置人员在安置地所选定点医疗机构就诊的，门诊统筹基金报销30%。

门诊统筹基金报销普通门诊医疗费，按季度设定最高支付限额，每季度最高报销180元。限额不滚存、不累计。

门诊报销要到医保定点医院，费用直接结算

记者了解到，门诊统筹实行定点管理，普通门诊定点医疗机构为278家取得医疗保险定点资格的一级医疗机构和社区卫生服务机构。门诊手术定点医疗机构为103家取得医疗保险定点资格，并具备门诊手术条件的医疗机构。参保人员年度内多次就诊时，无须固定在一家定点医院，只要去就诊的医院是医保定点医院即可。

参保人员在门诊统筹定点医院就诊时，医疗费实行直接结算，应由个人负担的医疗费，由参保人使用社会保障卡(医保卡)或现金支付，应由门诊统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与定点单位直接结算。

什么是职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹?

是指参加职工基本医疗保险的人员，在门诊统筹定点医疗机构门诊发生的、符合医疗保险支付范围的普通门诊、门诊规定病种和门诊手术病种医疗费用，由门诊统筹基金予以一定比例报销的一种医疗保险待遇。简单地说，就是将上述门诊费用纳入报销，由统筹基金和个人来共同负担。

哪三类人员享受门诊报销?

1、大连市行政区域内的所有企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户及其在职职工和退休人员;

2、具有大连市城镇户籍，在劳动年龄范围内无雇工的个体工商户及自由职业者;

3、具有大连市城镇户籍，以灵活就业人员身份领取基本养老保险金，且按规定已缴纳职工基本医疗保险费的退休人员。

门诊报销的范围是啥

1、普通门诊医疗费。

定点医疗机构为278家医保定点的社区卫生服务中心和一级医院(包括乡镇卫生院、地区医院、民营医院等);

2、门诊手术医疗费用。

共有8种，参保人员可在全市103家定点医疗机构享受门诊手术报销待遇，门诊手术不限制定点医院的等级，三级、二级、一级医院均可。报销的费用包括：检查费、麻醉费、手术费、病理费、留诊观察床位费、处置费、换药拆线费、药品费等与手术治疗相关的医疗费用。

参保人员个人只负担固定额度，其余费用由统筹基金支付。

六种情况门诊统筹不报销

1、医疗保险支付范围外的医疗费用;

2、使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人按比例先行负担的费用;

3、参保人员在患病住院期间(含家庭病床)发生的门诊医疗费用;

4、参保人员所在单位或个人欠缴基本医疗保险费(含补费)期间发生的医疗费用;

5、参保人员未在规定的门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费;

6、不符合基本医疗保险规定的其它费用。

8种可报销的门诊手术病种和个人自付标准是多少

1、浅表肿物切除术142元;

2、乳腺肿物切除术290元;

3、翼状胬肉切除术202元;

4、睑内翻矫正术(单眼)187元;

5、外耳道良性肿物切除术186元;

6、诊断性刮宫术168元;

7、宫颈息肉切除术182元;

8、包皮环切术180元

医疗保险就像一个巨大的资金池，有人不停往里投钱，有人也从里拿钱。只要资金池还有结余，投保者患病时就能减轻一定的经济压力。
　　大连市社会医疗保险如何报销
　　

社会医疗保险报销流程图

　　大连市购药医保报销须知：
　　参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药，其医药费用可用卡直接结算，购药时不计入社会统筹，全部由个人账户支付，如果个人帐户金用完，可以用现金支付。
　　门诊医保报销流程及注意事项：
　　报销时需携带以下资料：1.身份证或社会保障卡的原件；2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件；3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。
　　带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。
　　住院医保报销流程及注意事项：
　　1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。
　　2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10％，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。
　　3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。
　　转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。
　　4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。<br大连市商业医疗保险怎么报销
　　情形一：额外补充费用报销型保险的人群
　　根据社会保险优先于商业保险的原则，一般由社会医疗保险支付后，保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。
　　优保网专家称，保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致)，再扣除社保已经赔付的额度，得到实际赔付数。
　　示例：假设商业险保额5000元，发生医疗总费用10000元，都在可保范围内的。商业保险的赔付率是90%，免赔额100元。那么，商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销80%后，还余2000元，在8910的赔付范围内，且不超过保额，所以2000元全部由保险公司承担。
　　以上案例，如果商业险保额低于2000元，则保险公司的理赔以保额为限。
　　优保网专家提示，不论社保机构还是保险公司，都是凭发票报销，尤其是社保要求出示原件。所以，在申请报销社保时，要提醒工作人员开分隔发票，供之后商业险报销申请使用。
　　对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。

　情形二：额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群
　　这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。优保网专家称，商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始治疗，被保险人可凭借医院开具的确诊证明，一次性获得保险金额，保证了在第一时间能够有充足的治疗经费，使后续治疗可以顺利进行。
　　同样，津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明(具体产品规定)，就能从保险公司获得保险金，作为误工费或营养费的补偿。
　　被保险人在得到重疾保险金或津贴后，仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。
　　从报销情况可以看出，商业健康险可对社会医疗保险进行适当的补充，以提高保障额度，增强保险的及时性，增加保障项目
　　大连市如何按规定享受基本医疗保险待遇　
　　连续参加基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算，并享受基本医疗保险待遇；在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。
　　退休后累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。
　　个人账户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人账户不足支付部分由本人自付。
　　基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用
　　基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的