广西北部湾经济区生育保险政策常见问题解读

广西北部湾经济区生育保险政策问答

一、参保职工享受生育保险待遇需符合什么条件?

答：需符合两个条件：(一)参保职工在其用人单位按时足额缴纳生育保险费期间怀孕生育、施行计划生育手术或诊治产科并发症的，按照规定享受生育保险待遇;(二)符合国家、自治区计划生育政策规定。

二、生育保险支付的范围有哪些?

答：(一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

(二)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

(三)符合国家、自治区规定由生育保险支付的范围。

三、生育保险不予支付的范围有哪些?

答：(一)超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

(二)应当从工伤保险基金和基本医疗保险基金中支付的医疗费用。

(三)按照国家规定由公共卫生服务项目或者人口计生部门支付(或免费)项目等支付的生育医疗费用。

(四)在境外生育或就医的费用。

(五)非生育保险协议医疗服务机构就诊的医疗费用(急诊、抢救除外)。

(六)治疗各种不育(孕)症、性功能障碍等医疗费用。

(七)新生儿的医疗费用。

(八)违反国家和自治区计划生育规定生育或者实施生育手术的医疗费用。

(九)非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等原因造成妊娠终止的医疗费用。

(十)因交通事故、医疗事故、药事事故等导致妊娠终止，应当由第三人负担的医疗费用。

(十一)法律、法规规定生育保险不予支付的医疗费用。

四、生育保险待遇包括哪些?

答：生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

五、生育医疗费用支付的范围包括哪些?

答：(一)女职工在孕产期内因怀孕、流产、分娩发生的医疗费用。

(二)计划生育的医疗费用。包括职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产术或者引产术、皮埋术等发生的医疗费用。

(三)诊治妊娠、分娩等产科并发症的医疗费用。包括异位妊娠、母胎血型不合、妊娠期高血压疾病、HELLP综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、产后出血(休克)、羊水栓塞(DIC)、子宫破裂、产褥期感染、产褥期乳腺炎、葡萄胎、羊膜腔感染综合征等。

(四)不属于生育保险基金支付的医疗费用，符合基本医疗保险支付范围的，由基本医疗保险基金按规定支付。

六、生育医疗费的支付标准是什么?

生育医疗费支付标准表

项目内容女职工男职工配偶为无业人员的

顺产3000元1500元

难产4000元2000元

多胞胎顺产4000元2000元

多胞胎难产5000元2500元

怀孕未满4个月流产的800元400元

怀孕满4个月流产的1500元750元

放置(取出)宫内节育器200元100元

输卵管结扎手术1000元500元

输卵管结扎复通手术1500元750元

输精管结扎手术1000元

输精管结扎复通手术1500元

注：表中顺产、难产、流产的医疗费支付标准均含产前检查费。

七、什么是生育津贴?

答：生育津贴是女职工按照国家规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。

生育津贴与产假工资不得重复享受。

国家机关、属财政拨款的事业单位女职工以及在领取失业保险金期限内的参保女职工不享受生育津贴。

八、生育津贴按什么标准计发?

生育津贴按照职工生育当月用人单位缴纳生育保险费的实际参保缴费人均缴费基数计发(参保女职工在用人单位被依法宣布撤销、解散或破产之日前已怀孕的，其生育津贴的计发标准，按用人单位最后一个月缴纳生育保险费的实际参保缴费人均缴费基数计发)。计算公式：生育津贴=职工生育当月用人单位缴纳生育保险费的实际参保缴费人均缴费基数÷30(天)×生育津贴支付天数

生育津贴支付天数表

项目内容支付天数

顺产98天

难产113天

多胞胎顺产98天，每多生育一个婴儿增加15天

多胞胎难产113天，每多生育一个婴儿增加15天

怀孕未满4个月流产的15天

怀孕满4个月流产的42天

九、参保男职工在什么情况下可以享受生育保险待遇?

答：参保男职工的配偶无工作单位，符合国家和自治区计划生育规定，生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用，按照男职工所在统筹地区生育医疗费、计划生育手术费定额补贴标准的50%，从生育保险基本中支付。

十、用人单位未为职工缴纳生育保险费，该单位职工如何享受生育保险待遇?

答：因用人单位未依法为职工缴纳生育保险费，造成职工不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照桂人社发【2014】7号文件规定的项目和标准支付其生育保险待遇。

十一、用人单位未按时足额缴纳生育保险费，该单位职工如何享受生育保险待遇?

答：用人单位补缴应当缴纳的生育保险费、滞纳金后，由生育保险基金依照有关规定支付新发生的费用;欠费期间发生的生育保险待遇，由用人单位按照规定的项目和标准支付。

十二、对用虚假材料或者其他手段骗取生育保险基金或待遇的，要承担什么后果?

答：用人单位、定点医疗服务机构等单位或者个人，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金或者待遇的，由社会保险行政部门责令退回，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于定点医疗服务机构的，解除服务协议，并承担相应的法律责任;构成犯罪的，依法追究刑事责任