关于扬州统一全市职工生育保险生育医疗费标准(一)

《扬州市职工生育保险实施办法》从1月31日起开始施行。参保职工的生育医疗费用如何结算?记者昨天获悉，市人社部门日前下发通知，统一全市职工生育保险生育医疗费标准。

生育费实行即时结算

只需支付个人承担费用

《扬州市职工生育保险实施办法》实施之后，女职工在生育时，只需掏自付的一部分费用，其他的费用都是社保机构与医院直接结算。

我市明确，参加生育保险的职工，在生育保险定点医疗机构产前检查、住院分娩和实施计划生育手术发生的符合生育保险规定的医疗费用(含并发症、合并症)，实行按单元、按病种定额付费。医疗费用实行即时结算，参保人需交纳个人承担部分，其余医疗费用由社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构直接结算。

那么，个人要掏多少?据了解，参加生育保险的职工在生育保险定点医疗机构按病种临床路径和标准化诊疗方案产生的住院分娩医疗费用，符合生育保险规定的，发生在二级及以下医疗机构的，由生育保险基金全额支付;发生在三级医疗机构的，个人承担符合生育保险规定医疗费的20%。当然，生育保险目录范围内个人自付的费用和目录范围外自费的费用由个人承担。

江苏省生育新规从去年10月1日起执行。我市“新规”从今年1月31日起施行。去年10月1日至今年1月30日期间的费用咋算?据了解，10月1日前发生的职工生育医疗费仍按原规定执行。10月1日至1月30日期间发生的职工生育医疗费参照本新规定执行。

生育费用细化至每一种类

社保机构直接与医院结算

什么是生育医疗费按单元、按病种结算呢?简单来说，就是不管参保人实际在定点医疗机构生育发生了多少费用，社保经办机构对医院只实行按病种定额支付，超过标准的费用由医院自行承担，不足标准的部分也将支付给医院。这种结算方式的最大好处就是能促进医疗机构有效控制费用，从而减轻参保人生育医疗费用负担。

医疗总费用超标一倍以上

须向社保机构申报审核

女职工不幸遇到并发症以及合并症，并且费用大大超标，咋办?据悉，我市规定分娩住院期间因并发症、合并症导致医疗总费用超过上述病种定额标准一倍以上的，由医疗机构向社会保险经办机构申报，审核通过的，对符合生育保险规定的医疗总费用(不含目录范围内个人自付的费用和目录范围外自费的费用)，实行按项目结算，生育保险基金按80%的比例结算。

对于个人来说，承担生育保险目录范围内自付的费用、目录范围外自费的费用和符合生育保险规定的医疗总费用的20%。

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