广州市职工生育保险报销范围实施办法(一)

广州市人民政府办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知

各区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《广州市职工生育保险实施办法》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源和社会保障局反映。

广州市人民政府办公厅

8月4日

广州市职工生育保险实施办法

第一条为使职工在生育期间获得基本的医疗和生活保障，根据《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》、《广东省职工生育保险规定》等法律、法规、规章，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内的国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)，应当为本单位的全部职工(含雇工，以下统称职工)参加生育保险，并按规定缴纳生育保险费。

第三条用人单位及其职工在用人单位注册登记地所在区参加生育保险。用人单位为国家机关、人民团体的，在单位所在地的区参加生育保险。

中央驻粤单位、省属单位及其职工，有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工，在本市参加社会医疗保险的，同时在本市参加生育保险。

第四条市社会保险行政主管部门负责本办法的组织实施，并负责本市生育保险管理工作。各区社会保险行政主管部门负责本行政区域内的生育保险管理工作。

社会保险费征收机构负责生育保险费征收等工作。

市(区)社会保险经办机构具体承办生育保险参保登记、生育保险费核定、个人权益记录、生育保险待遇支付等事务，负责提供生育保险业务咨询、信息查询等服务。

市(区)发展改革、财政、卫生计生、审计、工商、食品药品监管、地税、工会、妇联等有关部门，按照各自职责分工，协同实施本办法。

第五条生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则筹集和使用。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。

当生育保险基金出现收不抵支时，由各级财政给予补足。

第六条生育保险基金由以下各项资金构成：

(一)生育保险费;

(二)生育保险基金的利息;

(三)滞纳金;

(四)财政补贴;

(五)依法纳入生育保险基金的其他资金。

第七条用人单位应当按本单位上月全部在职职工工资总额0.85%的比例，按月缴纳生育保险费。

用人单位上月职工工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积的，超过部分不计算为缴费基数。

用人单位无上月职工工资总额的，以本单位本月职工工资总额为缴费基数。

第八条本市生育保险基金实行市级统筹，统一筹集、统一管理。

生育保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，分账核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第九条用人单位已为其全部职工参加本市生育保险，并按时足额缴纳生育保险费的，其职工(以下统称参保人)按规定享受相应的生育保险待遇。

本市生育保险待遇项目包括生育医疗费用(含生育的医疗费用和计划生育手术的医疗费用，下同)和生育津贴。

第十条生育保险基金支付参保人生育医疗费用应当符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准(以下统称“三个目录”)的规定。

参保人按规定就医发生的、符合诊疗规范和“三个目录”范围的以下医疗费用，由生育保险基金支付：

(一)生育的医疗费用：女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括符合规定的产前检查的费用，终止妊娠的费用，分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。产前检查项目按照《广东省人力资源和社会保障厅关于职工生育保险产前检查项目的通知》(粤人社规〔2014〕6号)的规定执行。产前检查项目分为常规项目和备查项目，定点医疗机构可根据产科行业规范和参保人妊娠的实际需要确定检查项目及其检查次数。

(二)计划生育手术的医疗费用：包括职工放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。

(三)法律、法规、规章规定的其他项目费用。

参保人在生育期间发生的不属于生育保险基金支付范围的医疗费用，按规定纳入社会医疗保险基金支付范围。

第十一条以下费用生育保险基金不予支付：

(一)因医疗事故依法应由事故责任方承担的生育医疗费用;

(二)应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;

(三)应当由社会医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;

(四)在国外或者港澳台地区发生的生育医疗费用;

(五)参保人或其亲属自主选择的特殊医疗服务或超规定范围的诊疗费用及服务设施费用;

(六)法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他费用。

第十二条生育津贴由生育保险基金按照参保人生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。

用人单位上年度职工月平均工资，按照社会保险经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均工资的，生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。

第十三条参保人享受生育津贴的假期天数，按照下列规定计算：

(一)参保人生育假期：顺产的，98天;难产(剖腹产、会阴Ⅲ度破裂)另加30天;吸引产、钳产、臀位牵引产另加15天;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天。怀孕2个月以下流产的，15天;怀孕2个月以上4个月以下流产的，30天;怀孕4个月以上(含4个月)至7个月以下流产的，45天;怀孕满7个月以上发生死胎和早产不成活的，75天。参保人因生育而导致死亡，享受生育津贴的假期按产前15天及产后至死亡时的实际天数计算。

(二)参保人计划生育手术假期：取出宫内节育器的，2天;放置宫内节育器的，3天;施行输卵管结扎的，30天;施行输精管结扎的，10天;施行输卵管或者输精管复通手术的，14天。同时施行上述两种节育手术的，合并计算假期。

(三)属于计划生育奖励假期或晚婚、晚育奖励假期以及看护假期，参保人不享受生育津贴，由用人单位按有关规定支付产假工资。

国家、省、市对生育休假或者计划生育手术休假作出新规定的，从其规定。

第十四条参保人根据相关规定享受产假或者计划生育手术休假期间，生育保险基金按以下规定计发生育津贴：

(一)参保人参加本市生育保险累计缴费满1年的，其应当享受的生育津贴，由社会保险经办机构按月计发给用人单位。

(二)参保人在享受生育保险待遇期间，用人单位停止为其继续缴纳生育保险费的，从停止缴费当月起，生育保险基金停止对用人单位支付生育津贴，欠缴费期间参保人的产假工资由用人单位支付。

第十五条参保人参加本市生育保险累计缴费满1年的，用人单位应当在参保人生育或者施行计划生育手术的次月起1年内，向社会保险经办机构申请支付生育津贴，并应当提供如下资料：

(一)享受生育保险待遇申请表;

(二)参保人有效身份证件(原件核实后存留复印件);

(三)婴儿出生医学证明或者死亡证明;

(四)符合计划生育规定的证明材料(原件核实后存留复印件);

(五)难产、生育多胞胎或者终止妊娠或者计划生育手术的，还应当提供医疗机构的诊断证明。

第十六条参保人参加本市生育保险累计缴费未满1年的，用人单位应当在其累计缴费满12个月之后的1年内，向社会保险经办机构申请支付生育津贴。用人单位申请支付此类参保人的生育津贴，应当按本办法第十五条的规定提供资料外，还须补充以下资料：

(一)劳动合同或者用人单位的招录证明。属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议;

(二)职工就业期间的工资支付凭证;

(三)用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证。

第十七条用人单位逾期未提供申请支付生育津贴资料的，社会保险经办机构不再支付其参保人的生育津贴。

社会保险经办机构收到用人单位申请支付生育津贴的资料后，经审核符合支付条件的，应当在收到申请之日起30日内支付生育津贴;不符合支付条件的，应当在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。

第十八条市社会保险行政主管部门负责确定本市生育保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)。社会保险经办机构应当与定点医疗机构签订服务协议，明确服务项目、双方权利、义务、责任及有关费用结算标准等事宜，并将定点医疗机构的名单向社会公布。