生育险与医保合并实施政策解读

2017年生育险与医保合并实施政策解读

生育险与医保合并实施政策解读

　　半年前人社部和财政部的一份文件中曾透露??将实施生育保险和基本医疗保险合并的工作。日前，这项改革有了新进展。郑州、邯郸等12个试点城市，将以两年为期，暂时调整生育保险单独建账、核算、编制预算的规定，将其并入职工基本医疗保险中征缴管理。人社部部长尹蔚民对此作说明时表示，试点将遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的思路。由于两种保险制度上存在共性，合并实施，有利于提升基金的互济能力和经办效率。

　　尹蔚民说：“在医疗服务项目上有共同之处，执行统一的定点医疗机构管理制度，统一的药品、诊疗项目和服务设施范围，使用同一信息系统平台。将两项保险合并实施，有利于提升社会保险基金互济能力，提高行政和经办服务管理效能，降低运行成本。”通常情况下，女性参保人生育过程中的检查、手术、住院以及部分药费由生育保险基金支付;超出生育险范围而被医保覆盖的，则要到医保窗口报销。但使用的，都是同一张“社保卡”。中国社会保障研究中心主任褚福灵表示，两项保险合并实施，对参保人来说会简化报销过程;对社保经办机构来说，则会降低运作成本。

合并不是取消待遇可能会提高

　　截至目前，基本医疗保险覆盖了超过6.9亿人口，而参保生育险的仅有1.8亿人，不足前者的三分之一;有观点认为，二者合并实施，所以只要参加了医保，自然就获得了生育险的相关保障。褚福灵解释说，这是一种误读。

　　褚福灵说：“有人理解合并实施就是把生育险种取消，这是不全面的。合并实施，险种保留，待遇应该说还是按照原待遇执行。这就包括产假以及住院期间的医疗待遇。报销就很简单，无论是生育还是任何住院，都按照基本医疗保险的规定。”

　　清华大学就业社会保障研究中心主任杨燕绥则认为，合并后生育险参照医保报销标准，报销额度还可能会增加。杨燕绥说：“现在孕产医疗支付比例还比较低，跟医疗保险合并后可能会提高待遇，因为现在有的地方医院住院费用已经报到85%、90%了，可是孕产费用很多地方还没有到这个比例，才70%。”

生育津贴将拆分发放

　　杨燕绥说：“生育保险跟医疗保险不同的是，它还有一部分发放孕产期的病假工资，从我们做的案例分析看到，发放孕产津贴占到基金比例是超过65%。”

　　此次两险合并，“生育津贴”会不会被取消，是关注的焦点。按照试点草案的说法，必须保证合并后生育险的作用能够完全实现。一直以来，生育津贴都是以现金的形式发放，而医保基金还暂时不具备这个功能。因此专家分析，相关机构将对以往生育险的运作情况测算、并进行拆分，部分参与医保基金的互济。(综合)

保障

　　记者了解到，人社部将在邯郸、郑州等全国12个城市先行试点，将生育保险基金并入职工基本医疗保险基金征缴和管理。专家认为，两项保险合并实施，有利于提升社会保险基金互济能力、降低运行成本。据了解，12个试点城市为重庆、内江、昆明、岳阳、珠海、郑州、威海、合肥、泰州、沈阳、邯郸、晋中。试点实施期限为二年。

延伸阅读

生育保险政策解答

　　1、生育保险的参保范围?

　　沈阳市行政区域内的城镇各类企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其职工，参加灵活就业医疗保险、城镇居民医疗保险的人员。

　　2、生育保险费如何缴纳?

　　参保单位以本单位城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数按月缴纳生育保险费，缴费比例为6‰。职工个人不缴纳生育保险费。参加灵活就业医疗保险、城镇居民医疗保险的人员不需另行缴纳生育保险费。

　　3、参加生育保险可以享受哪些待遇?

　　1.女职工：符合计划生育政策规定，(1)缴费到账次月起分娩、妊娠28周及以上引产或死胎、流产、引产、实施计划生育手术的可享受生育保险医疗费补贴待遇;⑵缴费到账次月起分娩、妊娠28周及以上引产或死胎的可享受生育保险产前检查补贴待遇;⑶连续缴费满10个月(补缴时间不计算)后并且继续缴费，分娩、妊娠28周及以上引产或死胎、流产、引产的可享受生育津贴待遇。

　　2.男职工：(1)其未就业且未参加基本医疗保险和新型农村合作医疗的配偶，符合计划生育政策规定分娩、妊娠28周及以上引产或死胎的，可享受男职工未就业配偶生育医疗费补贴和产前检查补贴待遇;(2)连续缴费满10个月(补缴时间不计算)后并且继续缴费，符合计划生育晚育政策并生育2个以内(含2个)子女的，可享受男职工护理假工资待遇。

　　3.外国籍职工:按生育保险政策规定分娩、妊娠28周及以上引产或死胎的可享受生育住院医疗费补贴、产前检查补贴及生育津贴待遇(不包括晚育奖励津贴及计划生育相关待遇)，最多享受2次。

　　4.参加灵活就业医疗保险的人员：在待遇期内符合计划生育政策规定,(1)分娩、妊娠28周及以上引产或死胎的，可享受生育住院医疗费补贴和产前检查补贴待遇;(2)流产、引产、计划生育手术的，可享受生育医疗费补贴待遇。

　　5.参加城镇居民医疗保险的人员：在待遇期内符合计划生育政策规定分娩、妊娠28周及以上引产或死胎的，可享受生育住院医疗费补贴和产前检查补贴待遇。

　　6.参加生育保险的城镇职工和灵活就业人员就医发生的门诊和住院医疗费中需个人负担的费用，可使用医疗保险个人账户支付。

　　7.参保人员在国外、港澳台发生的医疗费，生育保险基金不予支付。

　　4、流、引产及计划生育手术生育医疗费补贴标准是多少?

　　生育医疗费实行限额补贴。具体标准如下：

　　⑴流产、引产类

　　①妊娠4个月以下流产的，生育医疗费人均限额补贴标准为300元。

　　②妊娠4个月(含4个月)及以上引产、流产的，生育医疗费人均限额补贴标准为600元。

　　③28周及以上(含28周)引产或死胎的，生育医疗费人均限额补贴标准同生育住院医疗费补贴。

　　⑵计划生育手术类

　　①放置或取出宫内节育器的，生育医疗费人均限额补贴标准为120元;

　　②放置或取出皮下埋植避孕剂术的，生育医疗费人均限额补贴标准为120元;

　　③双侧输卵管结扎或复通术的，生育医疗费人均限额补贴标准为400元;

　　④输精管结扎或复通术的，生育医疗费人均限额补贴标准为630元。

　　5、生育生活津贴的计发标准如何确定?

　　生育津贴以职工生育或实施计划生育手术时所在用人单位上年度(年度指每年7月至次年6月)在职职工月平均缴费工资为基数，按规定的产(休)假计发。用人单位上年度在职职工月平均缴费工资低于上年度全市职工月平均工资的，按上年度全市职工月平均工资为基数计发;无法计算上年度在职职工月平均缴费工资的用人单位，以上年度全市职工月平均工资为基数计发：

　　⑴正常产单胎可享受98天的生育津贴。另外，有下列情形之一的女职工，还可按下列规定增加生育生活津贴：

　　①难产或剖宫产的，增加15天的生育津贴;

　　②多胞胎生育的，每多生1个婴儿，增加15天的生育津贴;

　　③符合计划生育?育政策并生育2个以内(含2个)子女，增加60天的生育津贴。

　　⑵4个月以下流产，按15天享受生育津贴;

　　⑶4个月及以上(含4个月)流、引产，按42天享受生育津贴;

　　⑷28周及以上(含28周)引产或死胎，按42天享受生育津贴。

　　6、生育生活津贴和男职工未就业配偶生育医疗费补贴如何申领?

　　职工申领生育生活津贴或男职工未就业配偶生育医疗费补贴，应于分娩、流产、引产结束后3个月内，由用人单位经办人员到医保局办理申领手续。医保局对参保职工享受生育生活津贴或男职工未就业配偶生育医疗费补贴的条件进行审核。对符合条件的，核定其享受期限和标准，并将享受的生育生活津贴或男职工未就业配偶生育医疗费补贴一次性拨付到用人单位，再由用人单位按标准发放给参保职工。

　　7、申领生育生活津贴需要提供哪些材料?

　　(一)女职工妊娠分娩所需资料

　　1.社会保障卡(医疗保险卡)复印件;

　　2.《医疗费收据》原件;

　　3.《结婚证》原件及复印件;

　　4.《出院小结》复印件(住院患者提供)、《手术记录单》复印件(门诊患者提供)(医疗资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记，如：病历复印专用章);

　　5.《参保单位账号表》、《女职工分娩生育津贴申领表》;

　　6.《出生医学证明》原件及复印件;

　　7.《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》(需标明生育的第几个子女或出具生育第二个子女证明)原件及复印件。

　　(二)女职工流产、引产、计划生育手术所需资料

　　1.社会保障卡(医疗保险卡)复印件;

　　2.《医疗费收据》原件;

　　3.《结婚证》原件及复印件;

　　4.《出院小结》复印件(住院患者提供)、《手术记录单》复印件(门诊患者提供)(医疗资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记，如：病历复印专用章);

　　5.《参保单位账号表》、《女职工流产、引产生育津贴申领表》;

　　6.办理流产或计划生育手术的需出具《计划生育手术证明》复印件或《结婚证》原件及复印件;办理引产的需出具《批准终止中期以上妊娠证明》复印件。

　　8、申领男职工护理假工资需要提供哪些材料?

　　1.社会保障卡(医疗保险卡)复印件;

　　2.《结婚证》原件及复印件;

　　3.《出生医学证明》原件及复印件;

　　4.《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》(需标明生育的第几个子女或出具生育第二个子女证明)原件及复印件;

　　5.《参保单位账号表》、《男职工护理假工资申领表》。

　　9、申领男职工未就业配偶生育医疗费补贴需提供哪些资料?

　　1.配偶户籍所在地村(居)民委员会出具的未就业证明原件或《就业失业登记证》原件及复印件;

　　2.男职工社会保障卡(医疗保险卡)复印件、配偶《身份证》复印件;

　　3.医疗费原始收据(复印件或补制凭证等均无效);

　　4.住院病历复印件(包括《病历首页》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》)(医疗资料复印件每页须加盖医疗机构证明印记，如：病历复印专用章);

　　5.《结婚证》原件及复印件;

　　6.《出生医学证明》原件及复印件;

　　7.《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》原件及复印件;

　　8.《参保单位账号表》、《男职工未就业配偶生育医疗费补贴申领表》。

　　10、参保人员应如何就医?

　　参保人员应持本人的社会保障卡(医疗保险卡)及相关资料到我市生育保险定点医疗机构就医。否则，生育保险基金不予支付生育医疗费补贴、产前检查补贴和生育津贴。

　　⑴妊娠分娩

　　参保人员进行产前检查，发生的医疗费可使用医疗保险个人账户支付，账户不足部分，现金支付。

　　参保人员住院分娩，应持《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》、《孕妇保健手册》(外国籍职工除外)就医。发生的医疗费，先由个人垫付，分娩后，由定点医院按规定标准结算，同时支付参保人员产前检查补贴。

　　⑵流产、引产及计划生育手术

　　参保人员进行流产、引产或计划生育手术的，应持《计划生育手术证明》(或《结婚证》)、《批准终止中期以上妊娠证明》选定一所医院就医，定点医院一旦选定，原则上不予变更。发生的医疗费，先由个人垫付，待医疗终结后，由定点医院按规定标准结算。