金华职工医疗保险

金华市区城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章　总　　则

第一条　为适应建立*的要求，保障职工的基本医疗，维护社会稳定，促进经济发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》(浙政〔2000〕5号)精神，结合我市实际，制定本暂行规定。

第二条　医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应*，根据财政、用人单位和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第三条　建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：

(一)基本医疗保险水平与市区社会生产力发展水平相适应;

(二)城镇所有用人单位及其职工参加基本医疗保险，实行属地管理;

(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;

(五)实行新老制度平稳过渡，待遇水平基本平衡，坚持公平与效率相结合，权利与义务相统一，以利于调动职工的劳动积极性;

(六)建立医患双方制约机制，最大限度减少浪费。

第二章　基本医疗保险的范围和对象

第四条　金华市区范围内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体所有制企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等)及其职工;机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工;城镇个体经济组织业主及其从业人员、城镇自由职业者，必须参加基本医疗保险。在起步阶段，原享受公费、劳保医疗的单位及其职工必须参加，其它单位及其职工视条件逐步纳入。

原享受公费、劳保医疗的职工与用人单位解除劳动关系后自谋职业的，也可参加基本医疗保险。

参加基本医疗保险的职工必须参加基本养老保险。

第三章 基本医疗保险费的筹集

第五条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。

(一)用人单位按本单位职工工资总额和退休费总额之和的7.5%缴纳基本医疗保险费，其中5%为基本医疗保险统筹基金。

(二)职工个人按本人缴费工资的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从职工工资中代为扣缴。退休(职)人员个人不缴纳基本医疗保险费。

随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

基本医疗保险费免征税、费。

第六条 机关事业单位、社会团体、民办非企业单位职工缴费工资低于上年度市区机关事业单位职工平均工资的，按上年度市区机关事业单位职工平均工资计缴。企业职工缴费工资低于上年度市属企业职工平均工资的，按上年度市属企业职工平均工资计缴。

城镇个体经济组织业主及其从业人员和城镇自由职业者按上年度市属企业职工平均工资计缴。

进入再就业服务中心的下岗职工，基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费)均由再就业服务中心按照全省职工平均工资的60%为基数计缴。

第七条 参加基本医疗保险的职工自参保之月起，缴费不能间断。若今后用人单位改按在职职工工资总额为基数缴费，退休人员只有达到最低缴费年限(男不低于30年，女不低于25年)，方能继续享受基本医疗保险待遇。原享受公费、劳保医疗人员分别在1995年12月、1997年9月前按国家规定可计算连续工龄,视作缴费年限。参保职工到达法定退休年龄时，不足最低缴费年限的，须由用人单位或职工个人以上年度市区职工平均工资为基数，按每年递增8%的比例确定缴费基数，一次性缴足基本医疗保险费。

第八条 基本医疗保险费由医疗保险经办机构负责征收，财政专户管理。用人单位和职工个人应及时、足额缴纳基本医疗保险费，对未及时足额缴纳基本医疗保险费的，按《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)处理。中断缴费后重新参保的，职工的参保年限从重新参保之月算起。

第九条 用人单位分立、合并、终止时必须先清偿欠缴的医疗保险费。单位破产、改制、歇业等，应缴足在职职工当年和退休人员至期望寿命止的医疗保险费。

第十条 基本医疗保险费的列支渠道：

机关单位从经常性支出的社会保障费中列支;事业单位从事业支出的社会保障费中列支;企业分别从职工福利费和劳动保险费中列支。

第十一条 基本医疗保险基金按下列办法计算利息：上年结转的基金，按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十二条 提倡和鼓励社会各界捐助社会医疗保险基金，支持发展医疗保险事业。

第四章 统筹基金和个人帐户

第十三条 基本医疗保险由统筹基金和个人帐户组成。

统筹基金由医疗保险经办机构统一建立和管理。

机关事业单位职工个人帐户由医疗保险经办机构统一建立和管理。企业职工个人帐户，在医疗保险经办机构指导下，也可由企业负责建立和管理。

第十四条 职工个人帐户由用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分和职工个人缴纳的医疗保险费组成。

1、职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人帐户;

2、用人单位缴纳的基本医疗保险费记入个人帐户的办法：

在职职工35周岁以下为本人缴费工资的1%,36周岁至40周岁1.5%,41周岁至45周岁2%，46周岁以上的2.5%， 退休人员为本人退休费的5%。

3、个人帐户的本金和利息归职工个人所有,只能用于基本医疗,可结转使用和继承。如工作变动，个人帐户结余金额随之转移。

第十五条 个人帐户主要用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用中应由个人负担的部分，统筹基金主要用于支付住院和特殊病种门诊的医疗费用。个人帐户和统筹基金分开运行、单独核算、不得相互挤占。

第十六条 基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，也不能用于平衡财政预算。医疗保险经办机构要建立健全预算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第五章 基本医疗保险待遇

第十七条 基本医疗保险待遇按以收定支，收支平衡的原则确定。基本医疗保险费采用预缴办法，当月缴费，次月享受。

第十八条 职工在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费用，先从个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由本人自理。确定为特殊病种的门诊医疗费用适当给予补助。

第十九条 职工在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费用以及经批准特殊病种在一段时间内发生的门诊医疗费用，先由职工个人承担一定数额，称为起付标准。起付标准按市区医院等级来确定，一级医疗机构为市区职工年平均工资的7%[2001年(下同)为700元]，市中医院、人民医院为10%(为1000元)，市中心医院为13%(为1300元)。超过起付标准以上医疗费用，由医疗保险经办机构和个人按一定比例分担。按年度计算,在职职工医疗费用在5000元(含)以内,个人负担20%;5000-15000元(含)部分，个人负担10%;15000～25000元(含)部分，个人负担4%;25000元至市区职工平均工资的4倍(为40000元)部分，个人负担2%。退休人员个人自负比例为在职职工的一半。

年度内职工医疗费超过市区职工平均工资4倍以上部分，按《金华市区城镇职工大额医疗补充保险试行办法》办理。

第二十条 用人单位和职工个人逾期不缴或少缴基本医疗保险费的，从未(少)缴纳的次月起，其职工暂停享受基本医疗保险待遇。

第二十一条 按照保障基本医疗的原则，对使用特殊检查和治疗、乙类药品以及非因公外出、探亲、经批准转外地医院诊疗等，个人负担比例在十九条规定的基础上适当提高。

第二十二条 已参加工伤、生育社会保险的单位职工因工伤、生育发生的医疗费用，分别按工伤和生育保险办法处理。未参加工伤、生育社会保险的单位职工的工伤、生育医疗的费用由原单位处理。

第二十三条 离休人员、老红军的医疗待遇不变。医疗费按照“以支定收”的原则，以上年度人均医疗费用为基础并考虑医疗费用增长因素确定，经费按原资金渠道解决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，经费按原渠道解决。

第二十四条 省、部级以上劳动模范个人负担医疗费确有困难的，由用人单位或财政帮助解决。

第二十五条 参保人员年度内发生的自负医疗费用过多而影响维持最低基本生活保障水平的，由所在单位给予适当补助。

第六章 医疗服务管理与结算

第二十六条 职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理的办法，并建立定点医疗机构和定点零售药店资格认定和年检制度。每年由劳动行政部门会同有关部门对定点医疗机构、药店进行审定。符合条件的由医疗保险经办机构与其签订包括基本医疗服务范围、项目质量和费用定额等内容的合同，不合格的不予定点。

第二十七条 各定点医疗机构、定点零售药店要严格执行基本医疗保险规定，明确专(兼)职人员负责，积极主动地协助搞好医疗保险服务管理工作。

第二十八条 劳动行政部门会同有关部门成立职工医疗保险专家委员会，具体负责基本医疗保险药品目录乙类药品支付标准、诊疗项目目录、服务设施标准的制定，提供职工基本医疗保险有关业务的咨询。

第二十九条 认真贯彻《国务院办公厅转发国务院体改办等部门〈关于城镇医药卫生体制改革指导意见〉的通知》(国办发〔2000〕16号)，积极推进医药卫生体制改革，促进医疗卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理制度，加强医疗机构和药店的内部管理，规范服务行为，减员增效，降低医疗成本。要理顺医疗服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。

第三十条 门诊医疗费用由定点医疗机构或定点零售药店与参保人员结算。住院医疗费用由医疗保险经办机构采用“总量预付和定额管理相结合”的办法与定点医疗机构结算。定额管理标准按照平均住院日、平均床日费用等有关资料制定。定点医疗机构必须按规定将住院病人费用清单送医疗保险经办机构审核，医疗保险经办机构有权复制参保职工就医的有关原始资料。

第七章 监 督

第三十一条 参加基本医疗保险的用人单位和基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店，要配合医疗保险经办机构做好医疗保险管理工作。对工作成绩显著的单位和有关人员予以表彰。

第三十二条 定点医疗机构不得弄虚作假、滥用药品、乱收费用;参保职工不得将职工保险证件转借给他人或冒名就诊。如有违反，一经查实，按有关规定严肃处理。

对违反规定的定点零售药店，劳动行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或取消其定点资格。

第三十三条 建立由政府有关部门、用人单位代表、医疗专家代表和工会组织代表参加的医疗保险监督委员会，依法对医疗保险基金的收支管理进行监督。

第三十四条 审计部门定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第三十五条 医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由市财政预算解决。

第八章 附 则

第三十六条 在参加基本医疗保险的基础上，根据国家和省有关规定，国家公务员按市区国家公务员医疗补助办法享受医疗补助;企业可建立补充医疗保险。

第三十七条 基本医疗保险的结算年度为当年的7月1日至次年的6月30日。

第三十八条 市劳动行政部门主管基本医疗保险工作，市医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险管理工作。卫生、财政、税务、物价、药品监督管理等部门要按照各自职责协同做好本规定的实施工作。

第三十九条 本规定由市劳动局负责解释。

第四十条 本规定从2001年1月1日施行，市政府此前发布的与本规定不一致的医疗保险制度改革有关文件同时废止。