广东省大病医保报销比例范围新规定,广东省大病救助政策条例【全文】

为全面贯彻落实《社会救助暂行办法》（国务院令649号）和《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）要求，结合实际，现就我省进一步完善医疗救助相关工作，提出以下实施意见。
　　一、目标任务

全面建立重特大疾病医疗救助制度，合理确定救助标准，最大限度减轻困难群众医疗支出负担；加强信息化管理系统建设，实现求助便捷、救助及时和“一站式”即时结算，提高医疗救助管理服务水平；强化部门协作，鼓励社会参与，形成医疗救助工作合力。，粤东西北地区医疗救助水平达到全国平均水平，珠三角地区达到全国前列；2017年，医疗救助体系进一步完善，力争全省医疗救助水平达到全国前列；2018年，全面构建科学规范、运行高效，与我省率先全面建成小康社会相适应、与基本医疗保险和社会慈善事业相衔接、覆盖城乡的医疗救助体系。
　　二、完善医疗救助制度

（一）统筹城乡医疗救助。各地要在整合城市医疗救助制度和农村医疗救助制度、建立城乡医疗救助制度的基础上，按规定建立“城乡医疗救助基金专账”，原在社会保障基金财政专户中分设的“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”未进行合并的，要立即合并，统一城乡医疗救助资金核算，实现城乡政策目标、资金筹集、对象范围、救助标准、救助程序等统一，确保城乡困难群众获取医疗救助的权利公平、机会公平、规则公平、待遇公平。

　　（二）合理界定医疗救助对象。1．收入型贫困医疗救助对象（限于本地户籍人口）。将最低生活保障家庭成员和特困供养人员作为重点救助对象，并逐步将低收入家庭（家庭人均收入在户籍所在地城镇最低生活保障标准1.5倍以下，且家庭财产总值低于当地规定上限）的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众（以下统称低收入救助对象），以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围。2．支出型贫困医疗救助对象（限于本地户籍人口和符合一定条件的持本地居住证的常住人口）。当年在基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）住院治疗疾病和诊治门诊特定项目，个人负担的合规医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的60%，且家庭资产总值低于户口所在地规定上限的因病致贫家庭重病患者（以下简称因病致贫家庭重病患者）。收入型和支出型贫困医疗救助对象的具体认定办法，由县级人民政府制订。
　　（三）资助参保费用。对重点救助对象、低收入救助对象等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，给予全额资助；参加职工基本医疗保险的个人缴费部分，按照不低于资助参加城乡居民基本医疗保险的水平给予资助，保障其获得基本医疗保险服务；开展为最低生活保障家庭成员和特困供养人员购买商业保险工作，减轻困难群众政策范围外的医疗支出负担。具体资助标准，由县级人民政府根据当地经济社会发展水平等实际情况研究制订。
　　（四）规范门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象。将最低生活保障家庭成员和特困供养人员全面纳入门诊救助范围，集中供养特困人员的门诊救助资金可由供养机构统筹管理使用。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。要逐步扩大门诊救助的对象范围和救助水平，门诊救助的具体办法，由县级人民政府根据当地救助对象需求等实际情况研究制订。
　　（五）完善住院救助。对重点救助对象和低收入救助对象经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用，民政部门直接予以救助；因病致贫家庭重病患者等其他救助对象负担的合规医疗费用，先由其个人支付，对超过家庭负担能力的部分予以救助。合规医疗费用范围主要参照广东省基本医疗保险、大病保险相关规定确定。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。加大对重病、重残儿童、严重精神障碍患者、艾滋病机会性感染病人以及妇女乳腺癌和宫颈癌、戈谢病等重特大疾病患者的救助力度。
　　三、提高资金使用效益

（一）提高救助水平。
　　1．重点救助对象救助比例。在定点医疗机构就医，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，门诊和住院合规医疗费用，最低生活保障对象按照不低于70%的比例给予救助，特困供养人员按照100%的比例给予救助。
　　2．其他对象救助比例。低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员医疗救助参照不低于70%的比例执行，并逐步提高对重病、重残和儿童的救助比例。
　　3．重特大疾病医疗救助比例。重特大疾病医疗救助的比例参照基本医疗救助比例执行，即核减基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后按所属对象类别进行确定。各地可综合考虑患病家庭负担能力、个人自负费用、当地筹资情况等因素，分类分段设置重特大疾病医疗救助比例和年度最高救助限额。原则上重点救助对象的救助比例高于低收入救助对象，低收入救助对象高于其他救助对象；同一类救助对象，个人负担的合规医疗费用数额越大，救助比例越高。
　　各地要逐步提高医疗救助封顶线年度最高限额，具体由县级人民政府根据救助对象实际需求等情况确定。
　　（二）降低救助门槛。
　　1．减免押金。定点医疗机构应当减免重点救助对象住院押金，及时给予救治；医疗救助经办机构要及时确认重点救助对象，同级财政、民政部门可向定点医疗机构提供一定额度的预付资金，方便重点救助对象就医。
　　2．降低医疗救助起付线。重点救助对象、低收入救助对象取消救助起付线；因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员重特大疾病医疗救助起付线与大病保险相衔接。
　　3．加快异地结算。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。结合医保异地就医工作的推进，积极探索重特大疾病医疗救助异地就医费用结算机制。
　　四、健全工作机制

（一）健全多渠道筹资机制。各地要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、大病保险、商业保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，加大财政投入，鼓励和引导社会捐赠。各地要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，足额安排本级财政医疗救助基金，并纳入年度预算。
　　（二）全面实行“一站式”即时结算。进一步完善省、市、县三级“一站式”信息化管理系统，医疗救助“一站式”结算系统与医疗保险结算系统实现无缝对接，医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享。完善定点医疗服务机构资金垫付和财政预拨机制，由民政部门向同级财政部门提出支付申请，同级财政部门通过“城乡医疗救助基金专账”直接支付给定点医疗服务机构。
　　（三）加强与相关医疗保障制度的衔接。民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门要加强协作配合，共同做好医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，进一步完善信息共享和业务协作机制，确保救助对象基本医疗保险参保率100%，确保所有符合条件的困难群众依法参加基本医疗保险和享受医疗救助。
　　（四）健全资金监管机制。省加大对各地筹资和基金使用情况的监管和考核力度，确保做到医疗救助基金专账管理、专款专用，提高资金使用效益。省民政部门牵头建立工作督查常态机制，结合底线民生保障工作进行督查或开展专项督查，通过信息化平台对医疗救助工作任务落实情况、资金筹集、拨付进度、医疗救助水平、“一站式”结算等情况每月通报一次，及时报送省人民政府，并抄送各地级以上市人民政府。医疗救助基金使用效益低的地方，省民政厅、省财政厅要及时在全省通报，并在下一年度扣减省补助资金。
　　（五）健全救助服务监管机制。民政部门要会同财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助基金流失或浪费的，终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，并依法追究责任。加大对医疗救助实时监控力度，城乡医疗救助对象和救助金额等情况网上实时查询，定期在村（居）委会张榜公布，接受监督。
　　（六）建立社会力量参与机制。依托广东省底线民生信息化核对管理系统，建立救助管理部门之间的信息共享机制，实现民政部门与人力资源社会保障、卫生计生等部门的互联互通、信息共享。打造救助资源与救助需求信息对接平台，建立和完善民政部门与慈善组织、社会服务机构等之间的衔接机制，实现社会救助信息和慈善资源、社会服务信息的对接、共享和匹配。根据困难群众个人意愿，及时将经过社会救助后仍有困难的救助对象，向慈善组织、社会服务机构转介，实现政府救助与社会帮扶有机结合，做到因情施救、各有侧重、互相补充。社会救助信息和慈善资源信息同时向审计等有关部门开放。
　　（七）强化政策宣传。充分利用报刊、广播、电视、网络、政务微博等多种媒体，全方位宣传医疗救助政策，突出亮点、热点，回应社会关注。在各乡镇（街道）的社会救助服务窗口，发放医疗救助宣传册子和政策指引，方便困难群众求助。汇总整合社会救助和慈善服务的政策、项目和资源，通过多种渠道进行广泛宣传，便于有需要的社会公众寻求帮助。
　　五、加强组织领导

各地要切实加强对医疗救助工作的组织领导，细化工作措施，明确进度安排，落实管理责任，加大资金投入，强化督促检查，务求取得实效。要采取有效措施，切实加强基层经办机构和能力建设，配备必要工作人员，做到事有人管、责有人负，不断提高工作水平。充分发挥各地社会救助工作协调机制和联席会议制度的作用，各级民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门加强协调配合，做好医疗救助方案设计、政策制订调整等工作。各地要将医疗救助工作作为底线民生保障工作的重要内容一并纳入政府政绩考核。