昆明医保付费明起试行总额控制新规 31家医院分配比例敲定

　　，昆明市基本医疗保险的总控制指标为13.8亿元，怎么花?分配比例已经明确到市本级31家定点医院。明天起，《昆明市基本医疗保险付费总额控制实施办法》(试行)将施行，最引人关注的是，31家医院可以用多少医保基金都进行了明晰。

　　昨天，昆明市医保中心发布了这一消息，新规将先从166万昆明市城镇职工医保参保人开始施行，下一步将扩大到居民医保参保人。需要注意的是，尽管这一新规面对的是医院，不影响到参保人享受医保待遇，但是，有一个很现实且在外地已经出现的情况：医院提早用完了医保基金配额，等到年底时，因为没有钱了，不愿意收留医保病人。昆明市医保中心相关负责人表示，针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，将加强日常管理和监督。

新规·背景

“总额控制”是大势所趋

昆明连续3年未提高缴费水平

　　医保基金是有限的，但医疗需求却是无限的。一个显而易见的现实是，收入的增长低于支出的增长，具体到昆明医保基金，则体现为3年来都没有提高筹资水平，但报销比例、药品目录等支出却在不断提高和增加。昆明市医保中心提供的数据显示，从2005年至间，医疗费用上升了156%，医保支出增长则达到438%。虽然，医保基金目前还处于尚有结余的丰裕期，但不未雨绸缪、提前布局，按照现在的收支水平测算，昆明医保基金到了2018年将可能出现入不敷出的情况。

　　为什么不提高医保基金的筹资水平呢?为的是不增加单位和个人缴纳的医疗保险费负担。7月，昆明医保中心在公布昆明度城镇职工基本医疗保险缴费基数与相同时进行过解释，昆明市城镇单位就业人员平均工资每年都在增长，按现行医疗保险政策测算，如果按的平均工资计算，年人均缴费比上年增长约18%，单位和个人缴纳的医疗保险费负担明显加重。同样在，广州因为城镇居民基本医疗保险资金缺口近两亿元，打算大幅提高缴费水平，激起全城热议。

　　面对有限的医保基金，如何提高其使用效率，把钱用在刀刃上呢?总额控制，体现的就是医保基金对医疗费用控制的制约机制，旨在防范过度医疗对医保基金的浪费。不过，总额控制的未来并不是一条坦途，其发展的重要环节还包括，消除其存在的弊端，减少各方对总额控制的疑虑。

　　新规·咋做

依据近3年的数据划定方案

三大医院配额占比接近1/3

　　总额预付通常以上一个医保年度基金收入为基数，考虑一定增长率，按照“以收定支、收支平衡”原则确定本医保年度基金支付总盘子，然后再将这个总盘子按照一定比例在所有定点医院间进行分配。

　　具体到昆明，就是根据昆明市年度医疗保险基金收支预算，对定点医疗机构付费实行总额控制的管理行为。

　　昆明市医保中心根据过去3年昆明市医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整和待遇水平等因素，编制年度基金支出预算。以基金支出预算为基础，扣除参保单位和个人一次性预缴保费、定点零售药店购药、昆明地区以外就医等费用，确定定点医疗机构支付的年度总额控制目标。

　　从今年下半年开始，昆明市医保中心就跟31家市本级医院开始磋商，最终划定了13.8亿元的分配方案。记者看到，这份总额控制指标中，昆明医科大学第一附属医院(云大医院)、昆明医科大学第二附属医院(工人医院)、云南省第一人民医院(昆华医院)占据前三甲，三家的分配额度总额占到近1/3。据悉，这些比例也是根据近3年来的医院医治病人消耗的医保费用占昆明市医保基金的比例来划定的。下一步，将公开医保基金的收支情况，公开31家定点医院的分配情况。

先从职工医保开始试行

预计2～3年推广到居民医保

　　《昆明市基本医疗保险付费总额控制实施办法》(试行)适用于在31家医院发生的昆明市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险规定，由基本医疗保险统筹基金和大病医疗保险统筹基金支付的医疗费用。也就是说，它面向的是昆明500多万名职工医保、居民医保参保人。不过，对于这一制度改革，在试行初期，昆明市将试点人群先定位于166万职工医保参保人。

　　昆明市医保中心的打算是，先从职工医保住院报销开始，推广到居民医保;从基本医疗保险开始，推广到门诊、大病医保;先从31家定点医院开始，推广到全市。预计这一过渡时间将持续2～3年。

　　新规采用了对基金收支的预算管理与总额控制，以保证基金支出的安全与平稳。同样，由于采用了按照结算指标提前预付的付费方式，从根本上解决了定点医院医保资金周转慢的问题，这是新规对医院的利好一面，提高医院的参与热情。而提前预付与指标的公开透明，也有利于医院从内部建设方面提升医保管理与服务的质量。

制定年终清算方案

联动多部门进行监督管理

　　预算分配下达以后，昆明市医保中心将更加关注医院每月发生的医疗费用、医疗人次、医保基金消耗情况等，联动卫生、财政、审计、发改委、药监等多部门进行监督，同时发动媒体、参保人一起参与进来。

　　医保中心将预付给医院的医保基金划拨给医院之后，其加强的管理和考核指标包括住院率与重复住院率、人次人头比、高额住院费用病人比例等，重点关注医院医疗服务与医疗费用方面的指标异常变化。医保中心将根据当年基金实际收入等情况，结合定点医院年度考核结果，按照“超支分担，结余留用”的原则制定年终清算方案。

　　实现科学、及时监督来自管理上的信息化，昆明市医保中心相关负责人介绍，将通过智能化审核系统，医保医师数据库，职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和离休医疗保险三套信息系统进行整合升级等手段，将监督的触角延伸到医院，甚至具体到每个医师身上，防止新政实施后，医院由过度医疗转变为克扣参保人权益等情况的发生。