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长沙采用医保审核系统 全程监控开药就医等行为

更新时间:2023-08-14 07:53:25 高考知识网 www.xjdkctz.com

  “小病大治”、“大病久治”的现象屡见不鲜,过度医疗导致医疗保险基金大量流失,如何通过有效监管避免医保基金沦为“无底提款机”?昨日,记者从市医保局召开的医保审核系统培训会议上获悉,全市医保审核平台即日起模拟运行,该系统将对全部医疗单据进行高效审核,套保骗保、过度医疗等问题将被“一眼识穿”。

  “以往我们采取的是人工抽审,效率不高。”市医保局局长罗昶介绍,长沙共有198家住院定点医院,全年上传医疗单据110多万份,而市医保局只有12名专业审核人员,审核工作难度大。但医保审核系统以毫秒级的审核速度,保证了对所有单据100%的高效审核。

  据悉,医保审核系统从现有医保业务系统中读取医疗机构上传的单据信息(含处方信息、诊断信息和收费信息等)进行分析,根据制定的审核规则对这些信息进行审核,可以迅速把存在套保骗保、违规过度医疗、开大处方、重复检查、滥用药品等问题的单据找出来。

  按照问题单据的违规性质和严重程度,医保审核系统自动将现有的审核结果分为两类。其中,违反非基本医疗保险目录、限定就医方式、限定医院类型级别等7项审核规则的单据属于违规单据。违反门诊频次异常、费用明细数据异常、结算日期异常等26项审核规则的单据属于可疑单据,将由审核人员进一步确认。

  长沙市第四医院医保科科长吴华介绍,通过审核系统全面审核医疗单据,可以有效减少医疗浪费、降低医疗费用,也可以很好地规范和监督医生的医疗行为。