2018温岭市城乡居民基本医疗保险政策

一、规定病种门诊报销待遇

1、规定病种门诊补偿比例

规定病种门诊医疗费用按温岭市内定点医疗机构70%，台州市内二级及以上定点医疗机构45%，台州市外二级及以上(省外限二级公立)社保定点医疗机构35%的比例报销。

2、规定病种门诊补偿范围

(1)按住院报销的病种

①恶性肿瘤放化疗;②尿毒症透析治疗：血透限每周不超过3次;腹透每月腹透液限量180升;③重大器官移植术后门诊抗排异治疗;④失代偿期肝硬化;⑤再生障碍性贫血;⑥慢性精神病;⑦血友病;⑧耐多药性肺结核;⑨矽肺病;⑩儿童孤独症。

(2)按病种定额补偿

①重大器官移植术后长期门诊抗排异治疗，可选择每月定额补偿1000元自购抗排异药品和检查，也可选择按住院报销。

②患苯丙酮尿症的10岁以内患儿，按每月800元的标准实行定额补偿。

(3)提高普通门诊封顶线

脑瘫、截瘫、偏瘫训练，聋儿语训、自闭症儿童康复训练等残疾人康复项目，系统性红斑狼疮，糖尿病综合症，年度内门诊封顶限额提高到2400元。

(4)对高血压、糖尿病患者实行基层医疗机构定点免费供药。

二、规定病种门诊备案办法

一.下列病种经备案后可以获得规定病种门诊保险待遇：

恶性肿瘤放化疗，再生障碍性贫血，失代偿期肝硬化，血友病，儿童孤独症，慢性肾功能衰竭透析治疗，重大器官移植后抗排异治疗，苯丙酮尿症(10周岁内)，耐多药性肺结核，慢性精神病，矽肺病，系统性红斑狼疮，脑瘫、截瘫、偏瘫训练，聋儿语训、自闭症儿童康复训练，糖尿病合并心脏、肾脏、眼底、周围神经病变和足坏疽等综合症。

二.备案申请提交的材料：1.二级及以上医疗机构或相关专科医院出具的近期《疾病诊断证明书》：需明确疾病名称和后续治疗方案;2.近期的出院小结或病案治疗记录;3.近期有关检查、化验报告单(含病理报告单)等相关的确诊资料;4.患者身份证原件、医保卡原件、一寸正面近照2张、代办人身份证原件。

注1：矽肺病：必须提交本省职业病诊断机构发放的《职业病诊断鉴定书》。

注2：耐多药性肺结核：①必须提供台州市公共卫生医学中心的《疾病诊断证明书》;②定点医院仅限温岭市第一人民医院、台州市公共卫生医学中心。

三、填写《规定病种门诊治疗备案申请表》，并经户籍所在地村(社区)证明并盖章。

门诊专用病历使用须知

《规定病种门诊专用病历》是对符合规定病种诊断标准的参保对象发放的专用病历。参保人自发证之日起享受规定病种门诊报销待遇。

就诊事项：参保人在自己定点的医院门诊时，需持专用病历和本人医保卡、身份证实名就诊使用。就诊时，参保患者应要求医师在专用病历上详细记录诊治及处方、用法用量等情况，属于规定病种门诊报销范围的医疗费用可予报销。

报销事项：规定病种患者的特定门诊医疗费用，在本市定点医院就诊的，在医院结算时直接刷卡报销;在市外定点医院就诊的需携带相关材料至市城乡医保中心办理报销手续。当年的规定病种门诊报销必须在当年内办理报销;超过次年第一季度末的，不予报销。

规定病种门诊费用报销材料：门诊收据原件(含项目清单)、详细就诊记录的门诊病历、患者身份证、医保卡、代办人身份证、专用病历。有中草药的需附详细清单、有特殊药品的需附相应检验报告。

注意：专用病历中无就诊记录，以及超范围、超剂量的门诊医疗费用，不予报销。规定病种门诊用药的处方量可放宽至一个月。

定点医院：规定病种患者需自行选定一家定点医院进行诊治，如有调整变更，须到市城乡医保中心办理手续，但一年内不得超过2次。在非定点的规定病种医院就诊的门诊医疗费用，不予报销。

年度检验：恶性肿瘤放化疗、糖尿病综合症、重大器官移植术后抗排异治疗、苯丙酮尿症患者在一个年度审批周期后(审批日期起的一个周年)须再次备案认定;其他规定病种在备案后连续18个月无治疗记录的，须再次备案认定。认定时需提交参保人专用病历、身份证原件、医保卡原件、一寸正面近照1张、代办人身份证原件。