铜川市多项医保政策7月起调整

近日，市人社局在充分调研、科学测算、广泛征求意见的基础上，对包括门诊特殊慢性病、住院分娩费用报销、个人帐户使用范围等在内的多项医保政策及经办服务流程进行调整。新调整政策于7月1日起正式实施。

门诊特殊慢性病鉴定权限下放医院

新办法进一步规范和扩充了我市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病病种范围，增加了银屑病、胃和十二指肠溃疡、慢性肺源性心脏病、强直性脊柱炎4个病种;将肺气肿、慢性支气管炎合并入慢性阻塞性肺病。调整后我市慢性病病种达到31种。

据了解，这次调整后的门诊慢性病将按病种确定年度报销最高限额，并取消了门诊慢性病报销的起付线。人社部门对此前四年各慢性病病种的费用构成及结算数据进行了认真分析，明确了各病种的年度最高报销限额。调整后，门诊特殊慢性病的平均报销比例将达到70%，高于此前四年63%的平均报销比例。为了保障参保群众患有多种慢性病时的医疗保险待遇，新办法明确，患有两种及以上门诊慢性病的参保群众，在其申报病种中年度报销限额最高的基础上增加1200元/年。

从7月1日起，患有门诊特殊慢性病病种范围疾病、需长期门诊药物治疗的参保群众，可向市医院、矿医院、新区医院、矿务局精神卫生康复中心提出慢性病鉴定申请，宜君县、耀州区的参保群众也可就近向宜君县人民医院、耀州区人民医院提出申请。承担鉴定工作的定点医院根据门诊慢性病鉴定标准，并结合参保群众病情，在五个工作日内完成鉴定工作。通过鉴定的，定点医院要按照病种用药范围的规定为参保群众确定用药方案。通过鉴定并确定了用药方案的参保群众可在我市慢性病定点医院或药店持卡购药，符合药品目录和用药方案范围的药品可刷卡结算。

在新办法实施前已经通过鉴定并按规定享受待遇的参保群众，可在7月30日前到鉴定医院确定用药方案;1月1日前通过鉴定但未享受待遇的需重新鉴定并确定用药方案。

新办法将群众负担过重的血友病、白塞病纳入门诊特殊病种范围，其门诊治疗费用符合规定的由统筹基金报销70%。新办法实施后，癌症放化疗、血液(腹膜)透析、器官移植后抗排异治疗等门诊大病治疗以及血友病、白塞病的鉴定管理、用药方案确定，按门诊特殊慢性病的管理办法执行。

住院分娩费用的报销范围进一步扩大

7月1日后，参保群众因住院分娩产生的，符合《陕西省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《铜川市城镇基本医疗保险诊疗项目目录》以及床位费支付标准的费用，全部由生育保险基金支付。参加城镇居民医疗保险的育龄妇女住院分娩享受生育保障，费用由居民基本医疗保险基金支付。

同时，为了进一步简化办事流程，方便群众及时享受生育保险待遇，新办法明确，参保群众在怀孕后持怀孕诊断证明向参保地医疗保险经办机构备案后即可享受生育保险待遇，医疗保险经办机构不再出具生育保险卡。

市人社局温馨提示，7月1日后，参保群众也可登录市人社局网上服务平台进行生育保险待遇备案。

个人帐户使用范围有所扩大，非定点就医不再报销

新办法将个人帐户的支付范围扩大到参保人员在定点医院发生的需个人自付的医疗费用，包括使用乙类药品、乙类诊疗项目时需个人按比例负担部分，住院期间的起付标准、个人按比例负担部分。

结合卫生、物价部门进一步调整诊疗服务项目价格，特别是调低大型医疗仪器设备进行的检查治疗项目价格，逐步规范医疗服务行为，强化参保人员的理性医疗消费和费用节约意识，新办法在扩大个人帐户支付范围的同时，对“特治特检”的报销比例进行了调整，此后进行的门诊特治特检由统筹基金报销70%，其余由个人帐户支付或个人自付。

按照省、市关于分级诊疗有关实施意见和办法，结合我市异地定点医院数量的不断增加和即将实施的省内全面异地联网结算，新办法明确规定，除外出工作、探亲、旅游时因危、急、重症需就近就医，或经省级异地就医平台定点医院建议转省外就医两种情形外，参保群众前往其他医疗机构就诊的费用将不再纳入报销范围。

特殊医用材料实行按单价确定报销比例

新办法对于诊疗过程中应用到的冠脉支架、心脏起搏器、骨固定材料等特殊医用材料，其报销比例由原来的按国产、进口确定调整为按材料单价确定。其中，特殊医用材料单价在5000元以内、5000-12000元、12000-40000元、40000元以上的，其报销比例分别为80%、75%、70%、60%，由统筹基金直接支付。居民医保参保群众的报销比例按以上标准下调10%。通过这样的政策调整，在确保参保群众基本医疗保险待遇的同时，进一步强化参保个人在特殊医用材料使用方面的知情权和选择权。

胆结石手术个人仅需付900元，精神卫生类疾病治疗个人全年负担不超3000元

据了解，7月1日起除进行多项政策方面的调整外，基本医疗保险的付费办法也进一步得到丰富和完善，以不断提高基本医疗保险基金的使用效率。

新调整的付费办法将按病种付费明确为我市医疗保险付费方式的主要形式。采用“医患双方双向选择的单病种结算”方式，把住院治疗过程中个人负担和统筹基金负担的部分予以明确和固化在，以进一步规范和引导定点医院医疗服务行为，降低参保群众的医疗费用负担。如新办法明确，参保职工因胆结石在二级医院进行腹腔镜手术治疗时，只需向定点医院缴纳900元。

针对精神类疾病病情特殊、治疗周期长的，此次调整对这部分疾病采用了按日费用包干的办法。即，住院天数在60天以内的由统筹基金按125元/天支付;住院天数在60天以上的，由统筹基金按110元/天支付;需常年治疗的，年度内统筹基金支付控制在31000元。职工个人每天负担10元，年度内个人负担最高不超过3000元。

开展门诊手术费用包干的门诊日间治疗付费办法试点。将门诊进行的白内障手术治疗、腰椎间盘介入治疗、外痔手术治疗等技术成熟、过程可控、费用透明的手术治疗项目纳入医疗保险报销范围，参保人员只需负担固定金额的费用即可在门诊进行手术治疗。据介绍，参保群众需要在门诊进行腰椎间盘介入治疗手术的，在三级医院只需负担700元，在二级医院只需负担500元;白内障囊外摘除+人工晶体植入术在三级医院只需负担600元，在二级医院只需负担400元。

首次参保不设待遇等待期，居民医保起付线4000元封顶

随着我市医疗保险的制度和人群全覆盖，此次调整取消了首次参保的待遇等待期。同时，为了杜绝“有病参保，无病断保”的现象，对于未及时申报缴费的，除按规定补缴欠费外，还应设立相应的过渡期。中断缴费在12个月内的，缴清欠费的次日后享受待遇。中断缴费超过12个月的，缴清欠费之日起满3个月后享受基本医疗保险待遇，6个月后享受大额医疗补助(或大病保险)待遇。不能缴清欠费的，再次缴费之日起满6个月后享受基本医疗保险待遇，12个月后享受大额医疗补助(或大病保险)待遇。

为了切实减轻参保居民的医疗费用负担，新办法明确，居民医保参保群众住院时需按次负担起付标准，但年度内负担的住院起付金达到4000元的，此后不再负担。