包头城镇医保报销比例和医保起付线调整最新消息

1月20日，记者从包头市人力资源和社会保障局获悉，为进一步提高包头市城镇职工、居民基本医疗保险待遇水平，减轻参保人员医疗费用负担，结合本市实际，对城镇基本医疗保险起付线和政策范围内报销比例进行了调整。

据了解，此次调整分为调整城镇医疗保险起付线和医疗保险报销比例两个部分。起付线部分，城镇职工调整为：一级以下(含一级)医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构、异地就医，年度内首次住院起付线依次分别为：480元、600元、750元、900元;城镇居民调整为：18岁以下城镇居民、在校学生起付线统一调整为100元;18岁以上城镇居民按照一级以下(含一级)医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构、异地就医，年度内首次住院起付线依次分别调整为：100元、300元、500元、700元。而参保人员在定点蒙医、中医医疗机构住院及一年内多次住院，起付线相应降低20%，最低不低于100元。

城镇医疗保险报销比例调整后，城镇职工医疗保险报销比例为：一级以下(含一级)医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构、异地住院就医依次分别为：在职职工95%、90%、85%、80%;退休职工95%、95%、90%、85%。参保人员在定点蒙医、中医医疗机构就医，报销比例在职、退休职工均为95%。医疗保险异地安置人员，在安置地医疗机构就医时，按照包头市医疗机构对应等级的报销比例享受待遇。

城镇居民基本医疗保险报销比例为：一级以下(含一级)医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构、异地住院就医依次为：18岁以下城镇居民、在校学生95%、90%、85%、80%;18岁以上城镇居民85%、80%、75%、70%。参保人员在定点蒙医、中医医疗机构就医，报销比例在原有基础上提高15%，最高不超过95%。医疗保险异地安置人员，在安置地医疗机构就医时，按照包头市医疗机构对应等级的报销比例享受待遇。

此次政策调整从1月1日开始执行，原城镇基本医疗保险的起付线、报销比例标准同时废止。

【知识扩展】什么叫医保起付线

医保起付线是“基本医疗保障”的起付标准。按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的基本医疗保险制度改革原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的住院医疗费数额标准，就是医保基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”。起付标准以下的住院医疗费由病员个人负担。

定义

“基本医疗保障”是一个具有中国特色的概念，意即医疗保障水平必须与社会经济发展水平相适应，俗话讲就是有多少钱办多少事。我国现行医疗保险制度总体保障水平不高，对参保人员在费用支付上限制较多。

特点

一是起付线以下的医疗费用由病人自负或病人与其单位分担，增强了被保险人的费用意识，有利于减少浪费;二是将大量的小额医疗费用剔除在医疗保险偿付范围之外，减少了保险结算工作量，有利于降低管理成本;三是小额费用由被保险人自负，有利于保障高额费用疾病风险，即保大病。

目的

设立医保基金支付参保人员住院医疗费“起付线”的目的有两个：一是体现“参保人员个人和医保基金合理分担住院费”的医疗保险制度改革原则;二是对门诊挤住院、小病大养等浪费医疗费的行为从经济上进行约束。

标准

由于医疗保险主要由地方政策调控。受制于当地的经济发展水平，各地的起付线标准各不一样。一般而言，起付线标准主要与医院的等级挂钩，一级医院的起付线最低，三级医院的起付线最高，二级医院的起付线居中。部分城市也增设异地医院的起付线标准，高于本地三级医院的起付线。(部分城市规定：异地医院的起付线标准，按医院等级比照本地一级、二级、三级医院的起付线标准。)

城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照参保人员的类别确定不同的标准。

一是学生、儿童

在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%;二级医院起付标准为300元，报销比例为60%;一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%;二级医院起付标准为300元，报销比例为60%;一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

三是其它城镇居民。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%;二级医院起付标准为300元，报销比例为55%;一级医院不设起付标准，报销比例为60%。城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。例如一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销29750元[(60000元-500元)×50%];如果在一级医院住院，医疗费用5000元，可报销3250元(5000元×65%)。

结果

起付线的设计初衷是在住院时设一个费用门槛，防止参保人“门诊转住院”，避免小病大看。在国家已经初步明确了门诊统筹的改革方向后，预示着门诊医疗将逐步取消个人账户，改为采取保险统筹的保障方式，这也符合国际社会保险的通行做法。按照这种改革思路，起付线的原有政策功能就失去了存在的意义。当然，在门诊医疗将逐步取消个人账户，改为采取保险统筹的保障方式之前，起付线尚有保留之必要，但应随基金支付能力的增强而逐步降低直至消除。