潍坊退休职工大病救助政策,潍坊大病医保范围救助政策

以下是潍坊市大病医保相关信息

第一条为进一步完善我市城乡医疗救助制度，根据《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》（鲁政办发〔2014〕2号）、《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号）、《山东省城乡医疗救助办法》（鲁民〔2012〕15号）等有关文件规定，结合我市实际，修订本办法。

第二条本办法所称城乡医疗救助，是指政府和社会对符合救助条件的城乡困难居民，依据规定的方式、程序和标准给予医疗费用补助和诊疗优惠，同时对其参加居民基本医疗保险给予资助的制度。

第三条城乡医疗救助遵循以下原则:

（一）医疗救助水平与经济社会发展、财政支付能力相适应，解决困难居民基本医疗需求；

（二）医疗救助制度与城镇职工、居民基本医疗保险、居民大病保险制度相衔接，提高医疗保障资源整体效益；

（三）政府救助与社会捐助、慈善救助相结合，以政府救助为主；

（四）统筹城乡，积极稳妥，突出重点，分类救助；

（五）公开透明，公平公正，及时便捷，救急救难。

第四条城乡医疗救助实行地方政府负责制，各级政府应当为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物质保证，配备相应的工作力量。

医疗救助由各级政府民政部门牵头负责实施，实行属地管理。各级、各部门根据职责分工配合做好有关工作。

村（居）民委员会受镇政府（街道办事处）委托，承担医疗救助相关服务工作。

第五条对在医疗救助工作中做出突出成绩的单位和个人，按照有关规定给予表彰。

第二章医疗救助的对象、方式和标准

第六条城乡医疗救助对象包括：

（一）城乡低保对象；

（二）农村五保供养对象；

（三）政府供养的城镇“三无”人员；

（四）政府供养的孤儿；

（五）上世纪六十年代精减退职老职工。

第七条城乡医疗救助坚持以住院大病救助为主，根据医疗救助对象的不同医疗需求开展服务。主要方式包括：

（一）资助参保。按照政策规定，由政府资助城乡低保对象、农村五保供养对象、政府供养的城镇“三无”人员、政府供养的孤儿、上世纪六十年代精减退职老职工和生活困难的重度残疾人等困难群体参加居民基本医疗保险应缴纳的全部或部分费用。

（二）住院大病救助。医疗救助对象患病住院的，其医疗费用扣除各种医疗保险报销、医疗机构减免、居民大病保险和社会捐助后，对政策范围内个人实际负担的医疗费用，按照规定的标准给予救助。

（三）门诊救助。医疗救助对象患有需要长期维持治疗的慢性病以及急危重症，可给予一定金额的门诊救助。

（四）优惠减免。医疗救助对象在定点医疗机构就诊时，定点医疗机构应当按照有关规定给予门诊挂号费、治疗费、医疗设备检查费、住院床位费等优惠减免。

（五）慈善救助。对经相关基本医疗保险报销、医疗救助后，医疗费用负担仍过重，个人和家庭难以承担的，给予慈善救助。

第八条下列情况发生的医疗费用不予救助：

因违法犯罪、打架斗殴、酗酒伤害、交通事故（肇事逃逸和肇事当事人无赔偿能力的除外，但需交警部门出具相关证明材料）、自残自杀、医疗事故、司法鉴定、劳动鉴定、工伤、职业病、孕产期保健、美容保健、意外伤害（无责任人除外）、镶牙配镜、自请医生等行为发生的医疗费用，以及法律法规规章规定的其他不予救助的费用。

第九条救助对象因特殊困难无力住院治疗或者住院治疗期间医疗费用难以负担的，各县（市、区）可探索开展医前救助或医中救助。

第十条对第六条规定的城乡医疗救助对象取消医疗救助起付线，经城镇职工、居民基本医疗保险、居民大病保险补偿后，个人自付费用在规定的最高限额内，按比例给予救助。

（一）住院费用在政策范围内的，按照不低于65%（达到70%）的比例给予医疗救助。对农村五保供养对象、政府供养的城镇“三无”人员和孤儿，可根据当地经济社会发展水平、医疗救助资金筹集、人均医疗费用支出等情况，适当提高住院费用救助比例，每人每年住院医疗救助金额累计不超过20000元；对城乡最低生活保障对象和上世纪六十年代精减退职老职工每人每年住院医疗救助金额累计不超过15000元。

（二）对第六条规定的城乡医疗救助对象患有血友病、尿毒症透析、脑瘫的抢救性治疗等需要长期维持治疗的慢性病及急危重症，在定点医疗机构发生的门诊费用按照不低于20%的比例给予救助，个人年救助金额不超过2000元。

（三）城乡医疗救助对象中患有乳腺癌、宫颈癌的贫困妇女救助，参照以上标准执行。

（四）有条件的县（市、区），可以进一步提高救助的封顶线。

第三章医疗救助程序

第十一条市和各县（市、区）要建立医疗救助与城镇职工、居民基本医疗保险、居民大病保险、定点医疗机构相互衔接的信息共享平台，加强在经办管理、住院就医信息、费用结算等方面的衔接，简化救助程序，提高救助效率。

第十二条符合医疗救助条件的困难群众申请大病住院医疗救助，各级医疗救助管理机构应及时办理相关手续，提高工作效率。

（一）对第六条规定的城乡医疗救助对象，有条件的地区实行医疗救助费用“一站式”即时结算。凭身份证、城乡低保证、农村五保供养证、老年福利证、儿童福利证、精减（简）退职证等有效证件，到定点医疗机构就医，在城镇职工、居民基本医疗保险、居民大病保险补偿后，对于政策规定范围内的医疗救助费用，由定点医疗机构即时结算，救助对象只需支付个人自付费用。

（二）未实施“一站式”即时结算、因特殊情况到居民基本医疗保险统筹地区外非定点医疗机构就医的其他困难居民，按照以下程序办理。

1.申请。由申请人通过户籍所在地村（居）民委员会向镇政府（街道办事处）提出书面申请，并提供身份证、户口簿、家庭收入状况、患病情况等证件和证明材料。村（居）民委员会应当在3个工作日内完成材料真实性调查并报镇政府（街道办事处）审核。

村（居）民委员会无正当理由超过规定时限未上报的，申请人可以直接向镇政府（街道办事处）提出申请。

2.审核。镇政府（街道办事处）应当在7个工作日内完成对申请人的入户核实，准确了解家庭经济状况、医疗费用开支等情况，提出审核意见。符合救助条件的，报县级民政部门审批；不符合救助条件的，向申请人说明理由。

3.审批。县级民政部门应当在10个工作日内完成对有关材料的复查核实，必要时可以开展入户调查。符合救助条件的，签署同意批准意见；不符合救助条件的，签署不同意批准意见，委托镇政府（街道办事处）书面告知申请人并说明理由。

对于急需救助的突发性疾病，应当特事特办，及时救助。在保证对象真实、材料准确的情况下，可以适当简化相关程序。

各县（市、区）在简化医疗救助操作程序的同时，要规范工作流程，完善服务管理，并建立健全医疗救助工作的民主监督机制，及时将医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等向社会公布，接受群众和社会监督，做到政策公开、资金公开、保障对象公开。

第十三条审查申请人医疗费用时，应当剔除单位补助、社会捐助的医疗费用和参加各种医疗保险报销、赔付的医疗保险金等。

医疗救助费用结算范围应当与城镇职工、居民基本医疗保险和居民大病保险补偿范围相衔接，对超出当地规定目录用药、诊疗以及提供医疗服务发生的医疗费用，医疗救助资金不予结算。

第四章医疗救助资金的筹集、拨付和管理使用

第十四条医疗救助资金的主要来源有：

（一）财政预算资金；

（二）上级补助的医疗救助资金；

（三）福利彩票公益金、社会捐助、慈善捐助资金；

（四）医疗救助资金形成的利息收入；

（五）按规定可以用于城乡困难居民医疗救助的其他资金。

第十五条医疗救助资金以政府财政预算安排为主，县（市、区）政府按照当地医疗救助对象人数、资金需求等安排医疗救助资金，列入财政预算。各级每年从留成的福利彩票公益金中提取一定的比例用于医疗救助。市级财政根据各县（市、区）经济发展水平及医疗救助开展情况给予适当补助。每年市民政局、财政局将对医疗救助资金安排、使用情况进行检查，对未足额安排医疗救助资金的县市区进行通报，并作为资金分配的依据。

第十六条各级财政预算安排、福利彩票公益金、社会捐助、慈善捐助等多渠道筹集的医疗救助资金，实行专账管理，专款专用。

第十七条医疗救助资金应当本着安全高效、方便群众的原则拨付和发放。

（一）资助参保的资金，由当地政府对符合条件的医疗救助对象按一档标准对个人缴费部分予以全部或部分资助。救助对象所资助资金先缴后补，由财政部门会同民政部门对个人缴费部分予以补助。

（二）定点医疗机构即时结算的救助资金，在城镇职工、居民基本医疗保险和居民大病保险补偿后，应由医疗救助支付的费用，由当地财政部门拨付。做好居民基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度的衔接，建立信息共享机制，城乡医疗救助对象在定点机构看病就医，实行居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助的同步即时结算服务。

（三）其他医疗救助资金，由县级民政部门定期向同级财政部门报送医疗救助名单、审批资料、救助金额和资金使用情况，县级财政部门审核后拨付县级民政部门，由民政部门发放到人。县级财政部门可预拨部分资金，确保医疗救助资金按时发放。其他医疗救助资金要逐步推行社会化发放，确保发放到医疗救助对象本人。

第十八条各级财政、民政部门应当密切配合，健全财务管理和会计核算制度，加强医疗救助资金的使用管理。医疗救助资金不得用于医疗救助管理部门和机构工作支出等。

各县（市、区）要注重医疗救助资金的使用效益，累计结余医疗救助资金不得超过当年筹集资金总额的15%，并按规定及时结转下年使用。

第十九条各级财政、民政、人力资源和社会保障部门应当会同监察、审计等部门对医疗救助资金的使用管理进行监督检查，对发现的问题及时处理。

第五章部门职责

第二十条各级民政、财政、人力资源和社会保障等部门要加强沟通协调，加强医疗救助与城镇职工、居民基本医疗保险和居民大病保险的衔接，实现就医信息和医疗费用信息的共享，提高工作效率。

第二十一条各级民政部门负责城乡医疗救助的政策制定、组织实施、资金发放，及时公开医疗救助政策、救助标准、办理程序，建立公示制度，设立并公开咨询监督电话。

第二十二条各级财政部门负责医疗救助资金的保障工作，多渠道进行医疗救助资金的筹集,建立规范的资金使用流程，及时拨付资金，加强对医疗救助资金管理和使用情况的监督检查，并根据城乡医疗救助工作需要，安排一定工作经费。

第二十三条各级人力资源和社会保障部门负责做好困难群众参加城镇职工、居民基本医疗保险的管理服务工作，配合做好城镇职工、居民基本医疗保险信息管理系统与医疗救助即时结算系统的数据衔接，加强医疗保险定点医疗机构的监督管理。

第二十四条定点医疗机构的选择原则上与居民基本医疗保险确定的范围相一致，向社会公布。

第六章法律责任

第二十五条城乡医疗救助管理机构工作人员有下列行为之一的，应当给予批评或按照有关规定给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）敷衍塞责，对符合医疗救助条件的不予救助或者无故推迟救助时限的；

（二）循私舞弊，对不符合医疗救助条件的给予救助或者擅自提高医疗救助标准的；

（三）帮助或者伙同他人骗取医疗救助资金的；

（四）贪污、挤占、挪用、截留、冒领医疗救助资金的。

第二十六条实行医疗救助即时结算的定点医疗机构，应当认真核对救助对象身份及有关证件，对冒名顶替人员产生的诊疗费用，医疗救助资金不予结算。

定点医疗机构和医务人员在诊断、治疗、处方等医疗环节弄虚作假，帮助骗取医疗救助资金的，追究单位和个人责任，并且在医疗救助资金中予以扣还。情节严重的，交有关部门依法处理，取消定点医疗机构资格。

第二十七条申请人有弄虚作假行为的，一经查实不予救助，对骗取的医疗救助资金如数追回。情节严重的，交有关部门依法处理。

严重干扰医疗救助管理机构正常工作秩序，侵犯工作人员合法权利的，由有关部门追究法律责任。

第二十八条对县级民政部门作出的不予批准医疗救助决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第七章附则

第二十九条各县（市、区）可结合本地实际，制定具体实施办法或实施细则。

第三十条本文件授权潍坊市民政局、潍坊市财政局根据医疗救助工作的开展情况，适时出台医疗救助的指导比例。

第三十一条本办法自9月1日起施行，有效期至2018年8月31日。潍坊市民政局、财政局、卫生局、人力资源和社会保障局《关于印发<潍坊市城乡医疗救助办法>的通知》（潍民字〔2013〕56号）同时废止。

一、潍坊市大病医保的范围包括哪些

大病保险，指的是城乡居民大病保险，是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

二、潍坊市大病医保保障对象

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。

三、潍坊市大病医保资金来源

从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

四、潍坊市大病医保保障标准

患者以年度计的高额医疗费用，超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。

五、潍坊市大病医保保障范围

潍坊市大病医保大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

六、潍坊市大病医保各地措施

政府办公厅转发省发改委、卫生厅等部门联合制订的《关于进一步完善城乡居民大病保险工作的实施意见》，从保障内容、特定病种和困难群体保障、资金筹集、承办方式等七个方面，明确了自2013年1月1日起全面启动实施城乡居民大病保险。

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《实施意见》明确，大病保险保障对象为所有城镇居民医保、新农合参保（合）人员。当参保（合）人员住院费用按现行医保政策规定报销后，对个人年度累计负担的合规医疗费用达到起付线的，纳入大病医疗保险，实际报销比例不低于50%，按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高，含基本医保在内原则上最高支付限额不低于20万元。

潍坊市大病保险筹资标准，原则上按当地城乡居民当年医保筹资标准的5%予以安排，不再向参保（合）人另外收取大病保险费用。有条件的地方可根据实际情况提高筹资标准。

《实施意见》还提出，将进一步提高特定病种和困难群体保障水平，对尿毒症、儿童白血病等20类特定病种，按照“基本医保+大病保险+医疗救助”方式，民政救助对象其合规医疗费用实际支付比例不低于90%。

此外，福建省红十字会在新农合、城镇医保、商业保险、民政救助等报销补偿后，存在医疗费用负担仍然过重、经济陷入困境甚至无法维持继续治疗的大病救助对象，将给予再一次的救助。

潍坊市大病医保扩容

我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%。

纳入大病保障的20种疾病：儿童白血病、先心病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。

潍坊市大病医保进展

人力资源和社会保障部2013年10月25日上午10时召开新闻发布会，介绍2013年第三季度人力资源和社会保障工作进展情况。人力资源和社会保障部新闻发言人尹成基介绍，人社部积极推进城乡居民大病保险试点，已有23个省份出台大病保险实施方案，确定120个试点城市