内蒙古大病医疗保险条例,内蒙古大病医疗保险报销范围

各盟行政公署、市人民政府，自治区各委、办、厅、局，各大企业、事业单位：

全面实施城乡居民大病保险（以下简称大病保险），完善医疗领域的托底保障机制和制度体系，是国家和自治区的统一部署，是深化改革的重要内容，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。我区开展大病保险工作以来，各盟市按照国家和自治区有关要求，积极探索，勇于实践，有效地缓解了人民群众因病致贫、因病返贫问题。根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）精神，为全面实施大病保险制度，减轻参保患者高额医疗费用负担，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的人民群众受益，经自治区人民政府同意，现提出以下意见。

一、基本原则和主要目标

（一）基本原则。

1．坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。

2．坚持统筹协调、政策联动。加强基本医保、大病保险、重特大疾病医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善医疗援助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。

3．坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。

4．坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

（二）主要目标。

到底前，大病保险覆盖全区所有城镇居民基本医疗保险、新型农村牧区合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群，大病患者看病就医负担有效减轻。已建立大病保险制度的，要逐步完善政策，根据当地筹资能力和基金结余情况，稳步提高筹资标准和保障水平。至今未建立大病保险的地区，底前必须建立大病保险制度，并兑现待遇。到2017年，建立比较完善的大病保险制度，与重特大疾病医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善医疗援助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障公平性得到显著提升。

二、完善大病保险筹资机制

（一）科学测算筹资标准。

大病保险资金按照不低于上年度城乡居民基本医保人均筹资标准的5%筹集，基金结余较多的地区，可适当提高筹资标准。各地区可根据本地区的经济社会发展水平、城乡居民收入、医疗保险基金承受能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平、大病保险保障水平和以往开展大病保险盈亏情况等因素，科学合理确定城乡居民大病保险的具体筹资标准。

（二）稳定资金来源。

从城乡居民基本医保基金中划出一定比例作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余基金筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城乡居民基本医保年度筹资时统筹解决，原则上城乡居民无需另外缴纳大病保险资金。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保障制度的可持续性发展。

（三）全面实行盟市级统筹。

城乡居民大病保险全面实行盟市级统筹，实行统一政策，统一管理，统一待遇，提高保障能力和抗风险能力。

三、提高大病保险保障水平

（一）全面覆盖城乡居民。

大病保险保障对象为城乡居民基本医保的参保人员，保障范围要与城乡居民基本医保相衔接。各地区要加大扩面力度，不断提高参保覆盖率，确保应保尽保。同时避免发生重复参保、重复享受待遇现象。

（二）重点解决大病患者的高额医疗费用负担问题。

城乡居民基本医保参保人员罹患大病发生高额费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按照政策规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。

高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村牧区居民年人均纯收入为主要测算依据,具体标准由各地区根据实际情况确定并建立动态调整机制。按病种开展大病保险的地区，到底前实行按费用开展大病保险，在此基础上允许将一些特殊病种纳入大病保险范畴。

合规医疗费用，原则上是指城乡居民基本医保政策范围的费用，有条件的地区可根据需要适度放宽合规医疗费用的范围，对部分重特大疾病患者治疗必须且疗效显著的城乡居民基本医保目录外高值药品等可探索通过谈判逐步纳入大病保险支付范围，具体方案和目录由自治区人力资源社会保障厅、卫生计生委、财政厅会同有关部门制定。

（三）稳步提高待遇水平。

合理确定大病保险起付线，起付线原则上不低于当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村牧区居民年人均纯收入，具体标准由当地根据基金承受能力、大病保险保障水平确定。合理确定大病保险的支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高，并根据筹资能力和水平逐年提高。支付比例采取分段设定，逐段递增，最低段不低于50%，重点向统筹基金支付达到当地基本医疗保险最高支付限额人群倾斜。有条件的地区可以对城乡重点救助对象、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者等困难群众适当降低高额医疗费用标准，提高报销比例。各地区可根据实际需要确定是否设置最高支付限额。

四、加强医疗保障各项制度的衔接

强化基本医保、大病保险、重特大疾病医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善医疗援助等各项保障制度的互补联动，建立分工明确、衔接紧密、保障有力的多层次医疗保障体系。切实减轻大病患者的医疗费用负担。

对经大病保险支付后个人负担仍有困难的患者，民政、卫生计生等部门要及时落实相关救助政策，将符合救助条件的患者纳入重特大疾病医疗救助、疾病应急救助和慈善医疗援助范围。

五、规范大病保险承办服务

（一）支持商业保险机构承办大病保险。

为提高大病保险基金抗风险能力，各地区原则上按照政府招投标程序和要求选定承办大病保险的商业保险机构。招投标主要包括具体支付比例、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。符合自治区基本准入条件的商业保险机构依法自愿参加投标，承担经营风险，自负盈亏。在正常招投标暂时不能确定承办机构的情况下，各地区城乡居民基本医保经办机构要勇于承担业务经办责任,确保年底前大病保险全面实施。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税、保险业务监管费，至2018年，试行免征保险保障金。

（二）规范大病保险合同管理。

由各地区委托本级人力资源社会保障和卫生计生部门与中标的商业保险机构签订保险合同，明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年。因违反合同约定、考核不合格或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可按约定提前终止或解除合作，情节严重的依法追究责任。承办大病保险统一使用《内蒙古自治区城乡居民大病保险合同范本》（内发改医改字〔2013〕1240号），并根据运行情况适时补充、完善和修订。

（三）严格商业保险机构基本准入条件。

承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：总公司具有保监会认可的大病保险承办资质；总公司批准同意开展大病保险业务；最近两年内未受重大行政处罚；在开展大病保险的统筹地区设有机构；配备具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务；能够实现大病保险业务单独核算。因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益情况的取消投标资格，因考核不合格的3年内不得承办大病保险。

（四）建立大病保险资金动态调整机制。

遵循“收支平衡、保本微利”的原则，将商业保险机构盈利率控制在5%以内。对超额结余及政策性亏损建立相应的动态调整机制。大病保险出现超过合同约定的结余全部返还基本医保基金；由于城乡居民基本医保政策调整等原因给商业保险机构带来的亏损，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

（五）提升大病保险管理服务的能力和水平。

规范资金管理。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，建立专业队伍，降低管理成本，提升服务效率，优化服务流程，加快结算速度，及时、合理向医疗机构支付医疗费用。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。商业健康保险信息系统应与城乡居民基本医保、医疗机构、各类社会救助信息系统紧密联系,建立大病信息通报制度，进行必要的信息交换和数据共享。到6月30日前，各地区要实现城乡居民基本医保、商业健康保险、医疗机构、社会救助信息系统联网对接。大病承办机构应及时掌握大病患者医疗费用和治疗进展情况，发挥专业技术队伍优势，开展事中检查，规范医疗服务行为，控制过度医疗现象发生。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保人提供异地结算等服务。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。商业保险机构与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。

六、强化监督管理

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。

各相关部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。人力资源社会保障、卫生计生部门作为城镇居民医保、新农合的主管部门和招标人，建立以保障水平和参保人满意度的考核评价指标体系，以及对商业保险机构的风险防范机制，通过日常抽查、受理投诉、年度考核等多种方式进行监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同约定提高服务质量和水平，对违约行为及时处理。保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，建立大病保险的准入和退出机制，依法对商业保险机构的违法违规行为加大查处力度。财政部门会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，加强基金监管。审计部门对大病保险资金的使用和管理进行严格审计。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

（二）切实规范医疗服务行为。

人力资源社会保障、卫生计生部门要积极推广基本医疗保险医疗服务智能监控系统，将监管延伸到医务人员和具体医疗行为。要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，完善支付方式改革，促进医疗机构规范服务行为，做到合理施治、合理检查、合理用药、合理收费，控制医疗费用不合理增长。各盟市要制定和完善对医疗机构的巡查办法，允许承办大病保险的商业保险机构与人力资源社会保障、卫生计生等部门配合，经委托独立或联合对相关医疗服务行为和医疗费用进行管控。积极发挥医疗机构内设医保部门作用，开展事中监督和提醒，做好政策咨询，减少违规医疗行为。

（三）主动接受社会监督。

商业保险机构要将签订协议的情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，并按要求定期不定期向人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管等部门汇报情况，提供数据。城乡居民基本医保经办机构承办大病保险的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行城乡居民基本医保现行规定。承办机构应在医疗机构设立专门的宣传栏，公布享受大病保险的对象、条件、范围、流程、工作时限、待遇水平、受理地址、投诉咨询电话等内容。

七、加强组织实施

（一）加强领导，认真组织实施。

各地区要充分认识开展大病保险的重要性和紧迫性，精心谋划，周密部署，稳妥起步，及早推开。至今未开展大病保险的盟市要尽量减少环节，精简程序，缩短运行时间，尽快出台政策，确保年底前兑现相关待遇。各地区要将开展大病保险的工作方案报自治区人力资源社会保障厅、卫生计生委、财政厅、民政厅、金融办、内蒙古保监局备案。

（二）分工负责，加强部门协作。

开展大病保险涉及多个部门、多项制度衔接，各地区、各有关部门要将全面实施城乡居民大病保险工作列入重要议事日程，按照职责分工抓好落实，建立健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，抓紧制定工作方案，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，加强沟通协作，形成合力，确保年底前全面推开。至今未实行大病保险的盟市要建立跟踪督促制度，定期督促各有关部门的工作进度，并将本地区工作进展情况及时上报自治区人民政府。自治区各有关部门也要建立相应督促制度。

医改办要发挥统筹协调和服务作用，将大病保险作为我区深化医改的重要内容，统一部署，加强工作督导和考核，确保大病保险与其他医改任务协同推进；人力资源社会保障部门负责协调、指导、督促全区城镇居民医保大病保险工作；卫生计生部门协助开展沟通协调各部门工作，指导督促全区新农合大病保险工作，指导督促疾病应急救助与大病保险紧密衔接；民政部门指导督促重特大疾病医疗救助、慈善医疗援助与大病保险紧密衔接；财政部门指导督促相关财务列支和会计核算办法的落实，确保资金及时到位；金融管理、保险监管部门指导督促各合作商业保险机构规范运行，主动竞标，认真做好承办工作，及早兑现大病保险待遇，积极开发与城乡居民基本医保相适应、与城乡居民大病保险相配套的商业健康保险商品。

（三）加强宣传，营造良好工作氛围。

要加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为全面实施大病保险营造良好的社会氛围。

附件：1.自治区发展改革委等部门关于印发城乡居民大病保险合同范本的通知

2.内蒙古保监局办公室关于公布内蒙古自治区保险公司经营城乡居民大病保险业务资质名单的通知

3.内蒙古保监局关于永安财险内蒙古分公司申请大病保险经营资质的批复

9月30日

（此件公开发布）