山西医保异地报销政策规定,山西医保异地报销比例额度流程新规

山西医保异地报销政策规定,2017年山西医保异地报销比例额度流程新规

【医保整合】山西年内将完成医保整合城乡居民看病报销待遇将统一

医保支付标准应符合“供给侧”改革方向

12月，中央经济工作会议在北京举行，会议指出：“在适度扩大总需求的同时，着力加强供给侧结构性改革”。

从“需求侧管理”到“供给侧改革”，这种变化勾勒出中国经济环境的演变，需求刺激效果甚微，以来央行5次降息降准，发改委新批基建项目规模超过2万亿，但投资依然萎靡。需求不足仅是表象，供需错配才是实质，因此需要从供给端着手改革，把市场机制能有效调节的经济活动交给市场。政策手段包括简政放权、清除产能过剩、提高创新能力等。政府的主要职责定位于制定好法律、法规、标准和政策，为企业和社会提供良好的制度和政策环境。

在推行供给侧改革的大环境下，药价改革重点在于如何使市场在药品价格形成中起主导性作用，减少政府对价格的干预，并有利于提高医药企业的创新能力，营造良好的政策环境等。

在全民医保制度已初步建立的情况下，医保支付占医疗机构收入的比重已达到62.5%，来自医保机构的购买已占据了约50%的药品市场份额，这时医保支付标准将直接左右市场价格。因此，医保支付标准的制定应符合“供给侧”改革方向，不仅要着眼于医保基金平衡和参保人待遇，还要有利于清除医药市场中的“过剩产能”，鼓励创新，建立以市场为主导的药品价格形成机制等。为此，我们就如何科学建立医保支付标准，推进药价改革提出以下建议：

1医保支付标准要有利于清除医药市场中的“过剩产能”，营造鼓励创新的行业环境

我国医药企业的“产能过剩”问题较为突出，具体表现为“多小散乱差”，截止至年底，我国药品生产企业数量高达5000家，商业公司数量达到13274家，其中绝大多数为中小企业，行业集中度较低;此外，我国制药企业创新能力较低，低水平重复生产现象较为普遍;我国制药企业新药研发的积极性不足，制药企业仅有2%～5%的销售额用于新药开发，在美国，这一数值高达15%～20%。

“供给侧”改革实施创新发展战略，开展“双创”行动，以创新促改革，以创新谋发展。改革的思路是医保支付标准的制定应向创新药倾斜，通过支付杠杆逐渐淘汰创新性不足的产品。根据国外经验，鼓励医药企业提高创新能力是医保支付标准需要考虑的问题之一，例如在日本，创新药的支付标准凭借质量优势和创新程度可以在同类药支付标准的基础上进行加算(70%-120%)，既提高企业创新的积极性，同时减轻患者使用创新药的负担，有利于患者享受创新成果。

2医保支付标准要有利于形成市场价格

过去10几年，政府定价、集中招标采购、医院药品加成管制这三项管制政策试图像三条绳索捆住药品价格，但是在市场经济体制下，政府已经很难通过“捆住”价格来解决问题，甚至会适得其反。

一方面，取消政府定价后，对集中招标采购和加成管制政策的改革应该继续推进，应逐步放开价格管制;

另一方面，市场价格是由供求关系决定的，是供方和需方博弈的结果，医保支付标准的制定应该形成一种促进供需双方博弈的机制，而不是作为一种限制药品价格的行政手段。

12月版《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见》(征求意见稿)中关于“医保支付标准使用”方面指出，“高于医保支付标准的费用部分由医院承担”，这里的“部分”如何确定?是“大部分”还是“小部分”?如果大部分由医院承担，那么就会“捆住”批发市场的价格，导致无论是按照商品名还是按照通用名来制定医保支付标准，医院都只能选择采购价格低于医保支付标准的产品，限制了供需双方的博弈;质量好、价格较高的品牌药将逐渐从医院消失;同时限制了患者对药品的选择，即使经济条件较好，也很难买到质量较好的品牌药。

“供给侧”改革作为一条主线，是中国经济下一步发展的核心举措。药价改革不能脱离经济环境，科学的制度设计，稳步有序的推进，符合经济发展的新常态。建议主管部门广泛听取行业意见和建议，综合考虑经济、社会、人文等因素，更好地增加各项政策的透明度和可预见性，也可以促进政策制定的科学化和民主化。

一、医保异地报销条件

1.已办理异地安置、探亲、驻外工作学习等外地就医登记备案手续的参保人员，在异地医保定点医疗机构发生的医疗费用垫付现金的情形。

2.省级参保人员经备案同意转北京、上海医保定点医疗机构就医发生的医疗费用垫付现金的情形。

二、医保异地报销所需材料

三、医保异地报销流程

1.费用申报单位、个人提交相关报销材料

2.受理人员对提交的材料进行审核

3.材料齐全的由初审人员进行费用审核、录入、结算并打印《省级单位医疗费用报销单》;不全的及时告知需补全的材料。

4.复审人员进行费用复审，打印《省级单位职工外诊、急诊结算凭证》后转入财务支付。

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近日，人力资源和社会保障部、财政部、卫生计生委联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔2014〕93号)，明确了下一步基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的目标任务和实现途径。

根据文件要求，明年将基本实现地市和省(区、市)范围内异地就医住院费用直接结算，在此基础上，将全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。为实现这一目标，文件提出完善市级统筹、规范省内异地就医结算、推进跨省异地就医结算的分层次推进思路，并明确以异地安置退休人员和异地住院费用结算为工作重点。

为此，记者就异地就医的全国统筹推进工作专访了人力资源和社会保障部相关司局负责人。

记者：不能随时随地享受医保看病一直是让职工头疼的问题，此次异地就医结算全国统筹的进展和难点在哪?

人社部：目前，已有27个省份建立了省内异地就医结算平台，其中有22个省份基本实现了省内异地就医直接结算;一些地方通过点对点联网结算、委托协作等办法，进行了跨省异地就医的探索。

然而，从全国范围来看，异地就医结算工作推进中依然存在不少问题：一是部分地方尚未实现市级统筹，市域范围内还未做到直接结算;省内异地就医结算尚不规范;跨省异地就医结算缺少顶层设计和协调。二是异地安置退休人员住院费用结算存在手续复杂、垫付压力大等问题。三是异地医疗行为缺乏监管，通过伪造医疗票据和就医材料等行为欺诈骗取医保基金的情况时有发生。

对此，人力资源和社会保障部会同财政部、卫生计生委共同研究起草了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，并征求了国务院有关部门和各省(区、市)人社部门的意见。目前，该文件已正式印发。

记者：本次异地就医文件提出分层次解决异地就医问题的思路是什么?有什么具体目标?

人社部：《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》提出了分层次推进医疗保险异地就医费用结算的思路：一是完善市级统筹。要求以全面实现市域范围内医疗费用直接结算为目标，做到基金预算、筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接，努力做到“同城无异地”。二是规范省内异地就医。各省份要建立完善省级异地就医平台，通过平台开展省内异地就医直接结算工作，建立统一的医保技术标准库，规范异地就医结算办法和经办流程。三是跨省医疗费用结算管理。探索建立国家级异地就医结算平台，逐步实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，并做好异地转诊、异地急诊人群的就医管理。

与分层次推进的思路相适应，我们也提出了相应的工作目标，明年将基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用直接结算，建立完善国家和省级异地就医结算平台;全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。在此基础上，有条件的地区可以加快工作节奏，积极推进。

当前我国医疗资源配置还很不平衡，分级诊疗模式尚未建立，医保基金支撑能力也比较有限，解决异地就医问题不可能一步到位、一蹴而就，应调动各方面积极性，充分利用各级资源，避免因过分强调就医和结算的便利性而加剧就医人员向大城市、大医院过度集中，导致医疗费用过快增长，影响基本医疗保险制度的长期可持续发展，最终影响广大参保人员医疗保障待遇。

记者：我们注意到文件提出跨省异地就医费用直接结算的重点人群是异地安置退休人员，请您解释一下这类人员的具体范围，以及为什么要以这部分人员作为重点?

人社部：异地安置退休人员是指按照户籍政策取得居住地户籍的长期居外退休人员，主要是退休后随子女居住的老人。他们普遍年龄大、医疗负担重，长期不返回参保地，异地就医报销时的“跑腿”和“垫支”问题对他们的影响最大，因此对异地就医费用直接结算的需求最为迫切。同时，这部分人群界限相对比较清晰，也有利于跨省异地就医工作的稳妥起步。因此，《指导意见》明确以这部分人群作为跨省异地就医直接结算的重点人群。

下一步，结合户籍和居住证制度改革的推进，有条件的地方可以在总结经验的基础上，探索将其他跨省异地居住人员纳入住院医疗费用直接结算范围，为广大参保人员提供更好的医保结算服务。

记者：请问跨省异地安置的退休人员在进行医疗保险费用直接结算时有什么特殊政策?

人社部：由于目前医疗保险信息系统还不完善、技术标准尚不统一，为了便于直接结算，《指导意见》对跨省异地安置退休人员规定了一些特殊政策，主要有三个方面：一是支付范围原则上可以执行居住地的“三目录”范围。这样有利于异地安置退休人员居住地的医生根据平时习惯给异地安置退休人员诊治，也有利于避免因支付范围不同而增加参保人员负担。二是支付比例执行参保地本地就医的支付比例，不执行转外就医支付比例。三是经本人申请，异地安置退休人员个人账户资金可以划转给个人，供门诊就医、购药时使用。