焦作市城乡居民医保新政策

12月28日，市政府办公室印发《焦作市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》，至此，焦作市城乡居民基本医疗保险政策正式出台。从2017年1月1日起，焦作市将执行统一的城乡居民医保政策，城乡居民可享更多实惠与便捷服务。

整合后的城乡居民医保政策有哪些变化?

《办法》的核心内容有哪些?与以往的居民医保、新农合政策相比，有哪些不一样?

据了解，通过整合城乡居民医保政策，整合经办管理资源，提升服务效能，实现“六统一”，城乡居民将获得更多实惠。

“六统一”之一：统一覆盖范围

根据《办法》规定，焦作市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员，均可参加城乡居民医保。包括农村居民;城镇非从业居民;各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(以下统称大中专学生)、在校中小学生和幼儿园学生;国家和我省规定的其他人员。

“六统一”之二：统一筹资政策

根据《办法》规定，城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合的方式，建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。焦作市2017年筹资标准统一为每人150元。城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费，大中专学生以学校为单位参保缴费。

城乡居民医保费每年缴纳一次，缴费时间原则上为每年的9月至12月，缴费次年可享受城乡居民医保待遇，城乡居民应按时足额缴纳医保费。未按时足额缴费的暂停医保待遇，在次年3月份以前足额缴纳医保费的，在缴费之日起次月恢复医保待遇。城乡居民医保的保险年度为自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

特困供养人员个人缴费部分为全额资助，对最低生活保障对象的个人缴费部分按照每人每年不低于30元的标准定额资助，其余部分由最低生活保障对象个人缴费，丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府补贴。随着经济的发展，政府将适时调整资助金额。

“六统一”之三：统一医保待遇

据了解，城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇)。

普通门诊医疗待遇。建立参保居民家庭账户(个人账户)，计入额度为个人缴费额的50%，主要用于支付参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，也可用于门诊慢性病和住院医疗费用的个人支付部分。家庭账户(个人账户)余额可结转使用和继承。按照省有关规定，根据基金收支状况，对家庭账户(个人账户)计入额度进行调整。家庭账户(个人账户)逐步过渡到门诊统筹。

门诊慢性病医疗待遇。参照原城镇居民基本医疗保险和新农合相关政策，选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理。整合前，新农合和城镇居民鉴定的门诊慢性病种和病人统一纳入城乡居民医保范围，治疗不设起付标准，实行定点治疗、限额管理。

重特大疾病医疗待遇。重特大疾病是指临床路径明确、诊疗相对规范但费用比较昂贵的病种(或治疗项目)。将原城镇居民基本医疗保险和新农合确定的病种(或治疗项目)纳入重特大疾病医疗保障范围，实现病种统一、待遇统一、流程统一。根据基金承受能力和疾病谱的变化，逐步增加保障病种。

2017年度最高支付限额为15万元。参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用，经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分，由城乡居民大病保险、困难群众大病补充保险资金按省有关政策规定支付。

住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额(2017年度参保居民住院起付标准和报销比例见附表)。

“与以往政策不一样的是，城乡居民将得到更多实惠。该《办法》将起付线标准和报销比例进行了调整。以市级三级医院为例，以前，新农合的起付线为1500元，新政策下调为800元，第一阶段报销比例由原来的50%提高到60%。”该负责人解释说。

生育医疗待遇。参加城乡居民医保且符合计划生育政策的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付。定额标准为：自然分娩800元，剖宫产1800元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。

新生儿医疗待遇。新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加焦作市城乡居民医保的，可凭其母或父参保证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是焦作市城乡居民医保参保人员的，按规定到医保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

“六统一”之四：统一医保目录

城乡居民就医执行《河南省基本医疗保险药品目录》《诊疗项目目录》和医疗服务设施范围及支付标准。

“通过整合，焦作市城乡居民医保3个药品目录的药品种类增加了600多种，诊疗项目增加了200多项。”该负责人说。

“六统一”之五：统一定点管理

《办法》规定，整合前的城镇居民和新农合医保定点医疗机构，在整合后均作为城乡居民的定点医疗机构。

全面开展异地就医即时结算。焦作市统筹区域内异地就医即时结算定点医疗机构由市级医保经办机构统一确定。焦作市统筹地区外异地就医即时结算定点医疗机构按照省级医保经办机构统一确定的机构执行，实行分级管理。

积极推进付费方式改革。要按照国家和我省规定，结合医保基金预算管理，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。各级医保经办机构应在定点服务协议中明确付费方式，按规定结算医疗费用。

积极推进分级诊疗制度建设。参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医，需转诊转院到参保地外市级以上(含市级)定点医疗机构的，应办理转诊转院手续，按规定享受医保待遇;作为过渡性措施，对未按规定办理转诊转院手续(急诊除外)的，按相应医疗机构级别报销比例降低20%，具体转诊转院管理办法按省人力资源社会保障部门的政策执行。

推进城乡居民健康签约服务工作，将签约对象常见病、多发病和慢性病纳入医保门诊统筹管理，将签约服务费按规定纳入门诊统筹基金支付范围，引导城乡居民基层首诊，促进双向转诊。

建立完善医保医师管理制度。逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

“六统一”之六：统一基金管理

城乡居民医保基金支出包括门诊统筹基金支出(含家庭账户、个人账户)和住院统筹基金支出。门诊统筹基金支出主要用于参保居民普通门诊医疗费用，住院统筹基金支出主要用于参保居民住院医疗费用、重特大疾病医疗费用和门诊慢性病医疗费用。

原参加城镇居民基本医疗保险和新农合建立个人账户或家庭账户的居民，其个人账户或家庭账户余额可以继续使用。

整合政策对城乡居民参保缴费和保障待遇等有什么影响?

一是制度更加公平。城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益。

二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原则，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，统一保障待遇、医保目录和就医管理，同时适度提高群众保障待遇，城乡间、地区间居民医保待遇更加均衡。

三是服务更加规范。通过统一定点管理、整合医保基金、整合经办资源、提高统筹层次等措施，参保群众可以享受到城乡一体化的经办服务。同时，制度整合后，实行一体化的经办服务管理，消除了城乡制度分设、管理分割、资源分散等障碍，城乡居民医保关系转移接续更加方便。

为何要整合城乡居民医保政策?

以前，我国有三大基本医保制度，分别是城镇职工医保、城镇居民医保、新农合。随着经济社会的快速发展，新农合和城镇居民医保两项制度城乡分割的弊端逐步显现，参保人员待遇不公的问题日益突出。医保制度的碎片化，还带来居民重复参保、财政重复补贴、经办机构和信息系统重复建设等一系列问题，由此也增加了政府的负担和管理成本。

根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》规定，焦作市将城镇居民医保、新农合两种医保制度并轨为城乡统一的居民基本医疗保险制度，出台《焦作市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(以下简称《办法》)，实行城乡统一的居民医保政策，保障城乡居民的基本医疗需求。