遵义农村医疗保险报销范围及比例,遵义新农合报销范文比例是多少

一、基本原则

（一）政府组织，部门配合。县人民政府负责组织实施全县新农合工作，各级各部门要加强领导，协调配合，齐抓共管，狠抓落实。

（二）自愿参合，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新农合，按时足额缴纳参合基金。除中央、省、市安排的资金外，县财政每年安排专项资金予以支持。

（三）以收定支，保障适度。确保新农合制度持续有效平稳运行，使农民能够享有最基本的医疗保健服务。

（四）大病统筹为主，兼顾基本医疗。重点帮助农民解决因病住院医药费用的报销，提高农民抗大病风险能力，兼顾农民基本医疗。

二、参合对象

凡本县农村户籍的居民（不含正在服役的义务兵和劳教人员），不受年龄和健康状况限制，均可凭本人户口簿在户籍所在地镇（乡）、村（居、社区）自愿报名参加新农合。新生儿凭出生医学证明办理参合手续。鼓励孕妇为胎儿缴纳参合费用。

三、参合对象的权利和义务

（一）参合对象的权利。

1．在保障期内，有权享受规定的医药费用报销；

2．有权监督新农合基金的管理和使用；

3．有权对新农合管理提出建议和意见。

（二）参合对象的义务。

1．遵守和维护新农合制度实施意见及有关规定；

2．按时足额缴纳参合基金，年度个人缴费标准以上级政策规定执行；

3．检举破坏新农合制度的行为。

四、资金筹集

（一）新农合实行个人筹资、集体扶持、政府资助相结合的筹资机制。

（二）凡自愿参加新农合的个人，以家庭为单位，依据政策规定的筹资标准，由镇（乡）新农合管理委员会（以下简称“合医管理委员会”）统一收取参合费用。

（三）五保户、贫困户农村低保对象、优抚对象、贫困重度残疾对象和计划生育利益导向扶持对象筹资，由民政、人口计生、残联、扶贫等部门和所在镇（乡）人民政府按相关政策对待，各镇（乡）及时将农村低保对象（民政部门负责为农村低保对象代缴政策规定代缴部分）、优抚对象数据据实上报县民政局，独生子女户、两女绝育户家庭和计划生育手术并发症患者数据据实上报县人口计生局，重度残疾对象数据据实上报县残联。相关部门核准后，按有关规定程序将经费划拨到指定账户。

（四）年度农民个人筹资从当年7月1日开始至12月31日结束，由镇（乡）合医办统一代收，开具省财政厅统一印制的票据，所收经费全额存入合作医疗专户，并为新参合农民完成信息录入和办理《合医惠农卡》的年审工作。

（五）鼓励集体经济组织、专业大户、社会团体、单位、个人、港澳台胞等资助新农合，资助资金纳入统筹基金管理。

五、基金管理

（一）农民个人缴费、各级财政补助资金及多渠道筹集的资金统一存入新农合基金专户，实行县级统筹管理。县财政局、县合医办按国家法律法规及基金管理要求，建立健全新农合基金管理规章制度，坚持收支分离、管用分离、定期审计，确保基金安全。

（二）新农合基金由大病统筹基金、家庭账户基金和风险基金组成，参合农民所缴纳的参合资金全部存入家庭账户。

（三）大病统筹基金用于参合农民在县新农合定点医疗机构及按其他规定许可的医疗机构治疗所产生的住院医药费用。以家庭为单位，参合农民的门诊医药费用可在家庭账户中自由支付，当年结余自动结转并累计延续使用，但不得抵冲下年度家庭成员应缴纳的合作医疗基金。家庭账户主要用于支付家庭成员在定点医疗机构的门诊费用、住院自付部分费用及特殊情况下的预防保健服务费用。风险基金主要用于参合人员特殊情况下的住院补助或门诊补助。

（四）年度基金结余达10%或累计结余达15%时，制定年度大病二次补偿方案，对符合条件的大病患者进行再次补偿。

六、优化补偿方案，调整报销标准

补助标准根据我县新农合基金筹集使用情况进行适度调整。在保障运行过程中不得随意更改补助报销的各项标准，如特殊情况确须更改，需报经县合医管理委员会审查批准。

（一）住院报销标准

（二）住院病人年度报销补偿额不设封顶线。

（三）大额门诊报销比例：肾功能衰竭在定点医疗机构门诊作血液透析、腹膜透析的医药费用和因透析所致肾性贫血所需的促红细胞生长素药品费，恶性肿瘤在定点医疗机构门诊作放疗的诊疗费、化疗的化疗药品费和因放疗、化疗引起的白细胞减少所需的再生白细胞药品费纳入报销范围，按90%的比例报销。

（四）中医药报销比例：参合农民在县内定点医疗机构住院选择中医中药治疗的费用（不含中成药）占总医药费用40%及以上的，归类为中医类病人，按90%的比例报销，选择中医药诊疗的门诊费用按50%的比例报销。

（五）重度残疾参合农民，凭重度残疾人有效证件在常规报销比例基础上提高10个百分点，但最高报销比例不超过90%。

（六）其他项目报销规定：

1．因急救所需在县内定点医疗机构住院，使用医疗救护车辆，接入本院住院产生的急救车费，按住院规定报销（医疗机构必须将抢救记录留院备查）。

2．根据《卫生部等3部门关于做好2012年新农合工作的通知》（卫农卫发〔2012〕36号）文件精神，新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇。将当年出生且错过参合时机的新生儿因病住院产生的医药费用纳入新农合报销。

3．除不予报销项目之外的医疗国产内置材料100%的费用计入报销范围，进口内置材料30%的费用计入报销范围。

4．市级以上定点医疗机构的乙类用药费用80%计入报销范围。

5．将《卫生部关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2012〕80号）规定的医疗康复项目（运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定）纳入新农合按相应住院比例报销。

6．一般慢性病：参合农民患高血压?级以上、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、精神病、冠心病、糖尿病、甲亢、癫痫、风心病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、高血压型心脏病、帕金森病、地中海贫血、硬皮病、器官移植患者的抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、系统性红斑狼疮、骨关节结核、银屑病、肝硬化、慢性肾炎、活动性肺结核、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退、肝豆状核变性、重症肌无力28种一般慢性病，凭证在镇（乡）、县级定点医疗机构门诊治疗相应慢性病所需的口服、注射药物（特指糖尿病，其余慢性病注射用药不予报销）报销50%，选择中医中药治疗的报销80%。在县内定点医疗机构不能治疗的慢性病种，由县级医院出具相关证明，报县合医办指定医疗机构诊治。

7．狂犬疫苗接种：参合农民在保偿期内被狂犬等动物咬伤后的预防接种费200元进入新农合报销，超过200元的部分患者自费。

8．新生儿疾病筛查：参合孕产妇住院分娩，新生儿疾病筛查费用（每例47.00元）全额报销。

9．意外伤害：参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害产生的医疗费用，对能提供可靠证明且证明无他方责任的意外伤害住院治疗费用，比照住院补偿规定相应补偿额的70%执行。

10．根据《遵义县全面推进人口计生“双诚信双承诺”工作实施意见》（遵县党办字〔2013〕120号）文件精神，对参加新农合的农业户口的符合政策的“两女”绝育户家庭（最多4个人）和符合政策放弃二孩生育的家庭成员（最多3个人）患病在定点医疗机构或我省县域外公立医疗机构、省外医疗机构住院，新农合减免按接诊医疗机构对应报销比例基础上提高10%报销。

11．各种单项检查在200元以上的检查费，将200元纳入合医范畴，按相应比例报销。

12．降消项目与合作医疗合并实施，符合国家计划生育政策的孕产妇住院分娩，剔除项目补助费用后，余额再按合医政策规定报销。

13．将高压氧治疗项目纳入新农合按比例报销。

七、积极推行支付制度改革

实行按床日付费试点，有效降低虚高药价和遏制过度检查，提高参合农民实际补偿比例；实行按床日付费与项目付费双向结算模式，并执行谈判机制。

八、用药及诊疗相关规定

参合农户在定点医疗机构住院产生的医药费用，县级以上（含县级）及异地就医患者，根据《关于颁发贵州省医疗服务价格的通知》（黔价费〔2003〕127号）和《贵州省新农合药物目录（2013年版）》（黔卫发〔2013〕46号）规定报销；镇（乡）级定点医疗机构按《关于颁发遵义市乡（镇）社区医疗服务价格的通知》（遵市价费〔2003〕133号）和《贵州省新农合药物目录（2013年版）》（黔卫发〔2013〕46号）规定执行。由定点医疗机构自行审核，对照《遵义县新农合各级定点医疗机构住院报销标准》，先行直接减免应补偿部分，不足部分由住院者交纳。

九、转诊转院规定

参合农民可自行选择县内定点医疗机构就诊，住院期间，由下一级定点医疗机构转到上一级定点医疗机构的，转院后起付线按上级医疗机构标准执行。参合农民可自主选择县级以下定点医疗机构就医。确因病情需要到市级或市级以上定点医疗机构住院的，须县级定点医疗机构（县人民医院、县中医院、县保健院）根据病情出具转院手续，未经县级医疗机构转诊到市级或市级以上定点医疗机构住院者，补偿标准降低10%；在异地医院住院的无需转诊；因急诊在市级或市级以上定点医疗机构住院产生的医疗费用，凭就诊医疗机构据实出具“急诊”证明即可报销，无需转诊。非急诊急救到两城区非定点非营利性医疗机构住院的，不予报销。在县内非定点医疗机构住院的，不予报销。

十、县外非定点医疗机构住院报销规定

凡在省内县外非定点非营利性医疗机构（不含遵义两城区）和省外住院发生的住院医药费，先由农民垫付，出院后持《合医惠农卡》、身份证、疾病证明书、住院发票及住院一日清单、出院小结等有效凭证到户籍所在地镇（乡）合医办办理报销补偿手续。镇（乡）合医办将相关资料报县合医办复核后，由镇（乡）卫生院发放报销补偿费用。

十一、下列情况一律不予报销

（一）因工伤、车祸、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒、不孕不育、政策外生育、自购药品、医疗事故或其他责任事故造成的伤害、违反法律法规、冒名顶替住院及国外、港澳台地区等产生的医疗费用和按有关规定已经得到政策性补偿的（如计划生育减免服务等）。

（二）药品类型：营养滋补类药品；部分可入药的动物及脏器、干（水）果类；用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；各类药品中的口服果味制剂、泡藤剂；外用护肤药品；血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救抢救除外）；健字号、食字号药品；不在目录内及其他规定不予报销的药品。

（三）诊疗项目：

1．服务项目类：（1）院外会诊费、病历工本费等；（2）出诊费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费用。

2．非疾病治疗项目类：（1）各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术、腋臭等；（2）各种减肥、增胖、增高项目；（3）各种预防、保健性诊疗项目；（4）各种医疗咨询、医疗鉴定。

3．各医用材料类：（1）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；（2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；（3）体外震波碎石；（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4．治疗项目类：（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；（3）近视眼矫形术；（4）气功疗法、保健性营养疗法和其他所有辅助性治疗项目（如：磁疗、中频脉冲治疗、微波治疗、冷疗、红外线治疗、水疗等）。

5．生活服务项目和服务实施费用：（1）规定外的就（转）诊交通费；（2）空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损害公物赔偿费；（3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；（4）膳食费；（5）文娱活动费及其他特需生活服务费用。

6．其他：各种科研性、临床实验性诊疗项目。

（四）镇（乡）卫生院使用的国家非基本药物。

十二、报销结算方式

医药费用的补助结算坚持简便、就地、快捷原则，实行定点医疗机构现场直接减免、县合医办按月与定点医疗机构结算的方式。门诊报销：参合农民持《合医惠农卡》就诊，相关费用从家庭账户中支付。住院报销：在新农合定点医疗机构的住院医药费用，出院前定点医疗机构直接免收报销的部分，然后由县合医办与定点医疗机构按月结算划拨。各级合医经办机构认真审核报销者的报销凭证，填写有关报账凭证。

十三、医疗服务管理

（一）新农合定点服务资格实行定期评估（两年一次），坚持动态监测管理，一经发现违规违纪、弄虚作假行为，取消其新农合定点服务资格。

（二）新农合定点服务机构必须加强医务人员医德医风和行业作风教育，搞好服务；加强医疗操作规程、医疗服务价格、合理用药等的监督管理，保证医护质量；坚持因病施治、科学用药、合理检查、有效治疗。

（三）新农合定点服务机构必须在规定凭证上作好用药、检查、治疗等医疗过程的记录，建好台账，接受各级合作医疗监督机构的检查。

（四）新农合定点服务机构必须严格执行国家、省、市制定的有关诊疗技术规范和医疗服务项目收费标准，积极运用中医中（草）药为农民提供医疗服务，体现中医中（草）药价格低廉、疗效独特的优势，共同促进中医药事业发展。

十四、职责分工

（一）县卫生药监局：负责实施新农合制度的组织、领导、协调、调度、管理、监督、考核和奖惩工作。

（二）县财政局：负责将县级政府每年应匹配的合作医疗补助基金和合作医疗管理工作经费纳入财政预算，办理中央、省、市财政合作医疗补助基金的申报工作；制定并完善合作医疗基金财务管理办法和财务核算制度；保证合作医疗基金专户储存、专账管理、专款专用。

（三）县民政局：负责进一步健全与新农合制度相配套的医疗救助制度；完成优抚对象中的贫困户、农村“五保户”、农村低保对象、参加合作医疗个人筹资落实工作。

（四）县人口计生局：负责落实计生利益导向相关对象参加合作医疗个人筹资工作及计生优惠对象的资格审查核定。

（五）县残联：分级负责农村重度残疾人贫困户参加合作医疗个人筹资落实工作。

（六）镇（乡）人民政府：负责辖区内新农合组织、领导、筹资、调度、管理、监督、考核和奖惩工作，并确保合医经办机构人员和经费落实到位。

（七）县扶贫办：负责农村其他贫困人口参加合作医疗个人筹资落实工作。

（八）县文广旅游局：负责开辟合作医疗专题栏目，宣传合作医疗政策，及时报道全县合作医疗工作动态等。

（九）县教育局（科技局）：负责协助搞好宣传工作，发动学生动员家长积极参加新农合。

（十）县审计局、县监察局：负责定期审计、监督合作医疗基金的筹集、管理和使用情况，保证基金收支平衡、使用安全，确保公平、合理补偿参合农民的医疗费用，维护参合农民的权益。

（十一）县人力资源社保局、县妇联、县统计局、县公安局：负责按照各自职能，积极配合、支持新农合制度的实施。

（十二）县发展改革局：负责对定点医疗机构收费进行价格监督。

十五、罚则

（一）经办机构及其工作人员有下列情形之一的，根据情节轻重对直接责任人给予相关党纪、政纪及行政处分，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。

1．因对合作医疗经费管理混乱、弄虚作假，造成重大损失或贪污挪用的；

2．在筹集参合资金过程中不按规定标准收取费用，任意加重农民负担，造成不良影响的；

3．在筹集参合资金过程中弄虚作假，不以农户家庭为单位进行登记，破坏农村合作医疗制度，截留农民缴纳费用的；

4．违规让不具备资质的单位和个人进行合医诊疗服务，进行科（室）外包或出租科（室），损害农民利益的。

（二）定点服务医疗机构及其工作人员有下列情形之一的，除追回经济损失外，对该医疗机构处以所涉金额10倍的违约款，情节严重的，取消其服务资格，由县卫生药监局吊销《执业许可证》，并依据有关规定对相关领导和责任人作出相关党纪、政纪及行政处分，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。

1．故意提高或分解收取诊疗费用，严重违反合医政策规定，协议收取费用的；

2．故意夸大患者病情，强留其住院或故意延长住院日期的；

3．合作医疗服务过程中经营假冒伪劣药品的；

4．虚开住院医疗票据，杜撰医疗文件，参与各种形式套取合作医疗基金的。

（三）参合农民有下列情形之一的，除追回经济损失外，并按有关规定追究责任。涉嫌犯罪的，报司法机关处理。

1．将本户《合医惠农卡》转借他人住院的；

2．伪造、涂改住院医疗费用发票、出院证明及其他有关票据的；

3．弄虚作假，虚报、冒领合作医疗补助费用的。

十六、本实施意见由县合医管理委员会办公室负责解释，自5月1日起施行，原《县人民政府办公室关于印发遵义县新农合制度实施意见（试行）的通知》（县府办发〔2012〕202号）终止执行。