吉首农村医疗保险报销范围及比例,吉首新农合报销范文比例是多少

为健全吉首市新型农村合作医疗制度，进一步提高农村群众的医疗保障水平，根据省卫计委、省财政厅《关于做好新型农村合作医疗工作的通知》（湘卫合管发〔2015〕3号），州卫生局、州财政局、州民政局《关于调整和完善新型农村合作医疗补偿政策的通知》（州卫发〔2015〕16号）精神，结合我市实际，特制定本实施办法。

一、工作目标

坚持“政府组织，群众参与，多方筹资，以收定支，保障适度”的原则，加大对农村重大疾病的补偿力度，逐步解决农民群众因病致贫、因病返贫的实际问题，确保我市农民参合率稳定在95%以上，当年统筹基金结余努力控制在当年统筹基金总额的15%（含风险基金）以内，统筹基金累计结余不超过当年统筹基金总额的25%，实现统筹地区政策范围内实际补偿率达75%以上的目标。

二、参合对象及个人缴费标准

（一）参合对象

1.本市农村户籍人口（包括农村户口的在校中小学生和幼儿园儿童）；

2.已参加新农合的城镇规划区内的失地农民及其子女；

3.已参加新农合，且在州内城镇居住1年以上的非城镇户籍

灵活就业人员；

4.未参加新农合，且在城镇居住1年以上的非城镇户籍失业人员；小林场、小农场、小渔场等非农业户籍的失业人员可自愿选择参加新农合。

5.参加新农合以户为单位，家庭全体人员参加。

（二）个人缴费标准

度参合对象个人缴费标准为每人每年120元。

三、统筹模式和基金分配

（一）统筹模式。继续实行“住院统筹+门诊统筹”的补偿模式。

（二）基金分配。住院统筹基金按当年统筹基金的80%分配（包括住院补偿基金、孕产妇定额分娩补偿基金、大病保险基金）;门诊统筹基金按当年统筹基金的20%分配（包括普通门诊统筹、特殊慢病门诊统筹、一般诊疗费用、农村重大疾病筛查费）。

四、补偿办法

（一）补偿范围

1.全部纳入可报范围项目

（1）《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》、《国家基本药物目录》和《国家基本药物湖南省增补品种目录》范围内药品；

（2）湖南省新型农村合作医疗补偿诊疗项目范围内的项目；

（3）经省级药品监管行政部门批准生产的医院制剂，牵引、针灸、推拿、拔罐等中医基础服务项目，新生儿和疾病筛查项目（新生儿苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能障碍筛查）、听力言语残疾儿童康复和残肢矫治手术及康复训练项目。

2.部分纳入可报范围项目

（1）单项大型检查和特殊治疗项目（电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等）费用500元（含）以下部分据实纳入补偿范围，超过500元以上部分的费用按50%纳入补偿范围；

（2）国产体内植入材料和国产无法替代的进口体内植入材料（如使用进口体内植入材料，须说明理由）费用3000元（含）以下部分据实纳入补偿范围，费用超过3000元、低于30000元（含）的部分费用按50%纳入补偿，超过30000元以上的部分费用全部自付（人工耳蜗除外）；

（3）国产无法替代的各类进口导管（套、丝）按50%纳入补偿；

（4）血液按100%、各种血浆制品费用按50%纳入补偿范围（血液疾病和严重贫血除外）。

（二）补偿标准

1.普通住院补偿

（1）起付线。参合患者年度内在不同医院多次住院的，首次住院按不同级别医院起付线标准计算，再次在同一医院住院的均减半收取起付线（一级医疗机构除外）。

（2）省级医院起付线为1500元（含1500元以下部分由个人自付），按可报范围内55%比例补偿;省外公立医院住院按省内各级医疗机构政策补偿；湘西州人民医院起付线为1000元（含1000元以下部分由个人自付），按可报范围内60%比例补偿;州民族中医院起付线为550元（含550元以下部分由个人自付），按可报范围内60%比例补偿;州肿瘤医院起付线为500元（含500元以下部分由个人自付），按可报范围内70%比例补偿;州精神病医院、州荣复医院（不包括精神病科室，精神病科室按单病种床日付费）、州妇保院（不包括孕产妇住院分娩定额补偿）起付线为300元（含300元以下部分由个人自付），按可报范围内70%比例补偿;市人民医院起付线为上年度次均费用的10%，按可报范围内70%比例补偿；市妇保院（不包括孕产妇住院分娩定额补偿）起付线为300元（含300元以下部分由个人自付），按可报范围内70%比例补偿;乡镇一级医院（包括社区服务中心）起付线为100元（含100元以下部分由个人自付），按可报范围内95%比例补偿。

（3）意外伤害补偿。意外伤害者住院无责任方的，起付线按医院级别规定，补偿比例在同等级别定点医疗机构的基础上一级定点医疗机构下浮5%，二级以上定点医疗机构（包括二级）下浮10%。

（4）根据州政府办《关于认真做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（州政办发〔2011〕25号）规定：州内社会资本举办的定点医疗机构住院费用起付线和补偿比例按县级定点医疗机构的标准执行，即起付线为300元（含300元以下部分由个人自付），按可报范围内70%比例补偿。

（5）参合农民在吉首市外非定点医疗机构住院的补偿比例在吉首市同等级别定点医疗机构的基础上下浮5%，市外非公立性医院不纳入报销。

（6）封顶线。参合人员全年累计最高补偿封顶线为18万元。

2.特殊人群住院补偿

（1）农村参合残疾人（一级、二级、三级程度）在市、乡两级定点医疗机构住院治疗，按市新农合住院补偿政策补偿后，其自付住院费用从市新农合基金中再给予50%补助。

（2）独生子女及两女结扎户住院，取消起付线(一级医疗机构除外)，在各级定点医疗机构补偿比例基础上相应提高10%。

（3）农村参合五保户在市、乡两级新农合定点医疗机构住院治疗，取消起付线，按市新农合住院补偿政策补偿后，其自付住院费用从市新农合基金中再给予50%补助。

（4）农村参合低保户在市、乡两级定点医疗机构住院治疗，按市新农合住院补偿政策补偿后，其自付住院费用从市新农合基金中再给予10%补助。

（5）孤儿在市、乡两级定点医疗机构住院治疗，按市新农合住院补偿政策补偿后，其自付住院费用从市新农合基金中再给予50%补助。

（6）住院分娩补偿。具有湖南省户籍、农业户口、符合计划生育政策的参合孕产妇在市、乡两级定点医疗保健机构住院分娩，新农合实行单病种付费，费用总额包干，即按农村参合孕产妇每分娩一例，不论平产、剖宫产，均以住院分娩平均价格拨付经费；超出部分由助产医疗保健机构承担，盈余部分用于对助产医疗机构的奖励。具体补助标准：县级及以上孕产妇急救中心住院分娩费用每人次不得超过1650元，享受中央和省财政定额补助300元后，剩余的1350元由新农合全额支付；县级一般医疗机构住院分娩费用每人次不得超过1550元，享受中央和省财政定额补助300元后，剩余的1250元由新农合全额支付;具备剖宫产资质的中心卫生院住院分娩费用每人次不得超过1000元，享受中央和省财政定额补助300元后，剩余的700元由新农合全额支付;其他中心卫生院和一般卫生院住院分娩费用每人次不得超过800元，享受中央和省财政定额补助300元后，剩余的500元由新农合全额支付；县域外住院分娩的参合孕产妇，按照县级住院分娩基本医疗补助标准予以补助，其中县域外就医的高危孕产妇，按规定的县级住院报销比例予以报销。

按照国家相关规定，根据《湖南省卫生厅关于推行农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免费工作的通知》（湘合卫妇社发〔2012〕7号）规定，各级定点医疗机构剖宫产率超过比例的部分，其费用新农合基金不予报销，由医疗保健机构自行负责;参合孕产妇或其家属要求增加基本服务包外的项目，必须由孕产妇或其家属签字认可，费用由个人承担，新农合不予补偿。

参合的高危重症孕产妇在本市内住院分娩，按同级医院疾病住院补偿政策执行。

（7）符合计划生育政策当年出生的新生儿住院费用，其母亲参合的第一次可随母亲按新农合政策补偿，第二次住院必须在当地户籍处登记后按新农合政策补偿，其母亲未参合的不予补偿。

3.农村重大疾病住院补偿

（1）农村参合儿童(14周岁以内)先天性心脏病室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭等3个病种，在省定点医疗机构住院手术治疗的，按省限额救治费用由新农合全额报销;肺动脉狭窄、主动脉狭窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压等5个病种，在省定点医疗机构住院手术治疗的，按省限额救治费用由新农合报销80%，民政医疗救助报销20%。

（2）农村参合儿童(14周岁以内)急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病等2个病种，在省定点医疗机构住院的，按省限额救治费用由新农合报销70%，民政医疗救助报销20%，患儿家庭负担10%；造血干细胞移植治疗实行大病定额补助，由新农合报销80%，民政医疗救助报销20%。

（3）农村参合儿童0-6岁聋儿人工耳蜗植入费用，按省级规定费用由新农合报销60%，其每例限额封顶线为6万元。

（4）农村参合农民血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药结核病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、Ⅰ型糖尿病、晚期血吸虫、重性精神病、艾滋病机会性感染、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂19个病种纳入新农合重大疾病救治保障范畴，按可报范围内费用报销80%。

4.门诊统筹补偿

（1）普通门诊统筹补偿。在乡、村两级门诊就医的享受普通门诊统筹补偿，普通门诊年度补偿限额以户为单位，门诊统筹基金按每人每年60元分配，门诊单次处方限额不超过80元，按60%比例补偿，每户每年最高补偿额不得超过其家庭年度封顶额度，超支不补，结余不结转下年度使用。

（2）一般诊疗费补偿。实施基本药物零差率销售的乡镇（社区服务中心）医疗机构实行一般诊疗费补助，将现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药费）以及药事服务费成本合并为一般诊疗费，统一收费标准为10元/人，其中8元由新农合按每均次门诊给予补助，其余2元由患者自付。

（3）特殊慢性病门诊补偿。对全年未获住院补偿，常在门诊就医，负担较重的特殊慢性病患者的大额门诊费用实行分类限额补偿。

一类病种：每人每年累计补偿限额10000元。

慢性肾功能衰竭透析（含血、腹透）、再生障碍性贫血、白血病、恶性肿瘤放疗及化疗、器官移植排异治疗、视神经脊髓炎。

二类病种：每人每年累计补偿限额4000元。

系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经并发症之一）、肝硬化失代偿期、精神分裂症、冠心病（非隐匿性）、脑卒中后遗症。

三类病种：每人每年累计补偿限额2000元。

Ⅱ期以上高血压（有心、眼、脑、肾并发症之一）、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一）、帕金森氏病、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、风湿性心脏病（心功能三级）、风湿性关节炎（活动期）、原发性血小板减少性紫癫、哮喘、全瘫、癫痫。

（三）其他相关事项

1.合作医疗运行周期为每年1月1日至12月31日。运行启动前未履行出资义务的人员不得享受该年度合作医疗权利；运行启动后中途不再办理参合和退出手续。

2.对同时参加新农合和商业健康保险的人员，新农合补偿待遇与未参加商业健康保险的参合人员同等，新农合补偿必须原件发票报账，如须商业保险报账可提供发票复印件。

3.对同时参加新农合和城镇居民基本医疗保险的人员，只能享受一方补偿，发票复印件无效。

（四）补偿程序

1.市内住院补偿结算。参合农民在本市一、二、三级定点医院住院的，实行出院当日即付即补方式结算补偿。定点医院每月与市农村合作医疗管理中心进行结算。

2.市外住院补偿结算。参合农民市外住院治疗（省级住院参合农民到省级定点医疗机构新农合兑付窗口报账），先垫付其所有医疗费用，再携新农合报账所需要的相关资料及发票原件到市农村合作医疗管理中心审核后进行补偿。

3.特殊慢性疾病补偿结算。特殊慢性疾病患者于每年11月-12月凭身份证（或户口簿）、合医证、特殊病种申请审批表、门诊病历、检查报告单、处方、发票原件等相关资料到市农村合作医疗管理中心办理补偿手续。

4.门诊统筹补偿结算。普通门诊费用补偿，由定点医疗机构按补偿标准当即为就诊参合患者垫付补偿的门诊医药费用，村卫生室凭有农民签字认可的门诊补偿结算单、门诊补偿登记表、复写处方等资料，按月向乡镇合管站申报补偿费用；乡镇合管站每月将卫生院、村卫生室报账相关资料送市农村合作医疗管理中心复审，复审后由市农村合作医疗管理中心按审核金额办理结算手续。

5.住院、门诊补偿须在本年度结算，跨年度不予报账。

五、除外责任

（一）违反交通法律法规的交通事故、意外事故及有他方责任的意外伤害，一律不予补偿。

（二）发生医疗事故争议责任方已予赔偿的不予补偿;发生医疗事故争议未下结论的，暂不予补偿。

（三）国家政策明确规定由政府承担的重大公共卫生服务项目和基本公共卫生服务项目（如乙肝疫苗补种、婚前检查、健康档案等项目），不予补偿。

（四）应当从工伤保险基金中支付和境外就医的，新农合不予补偿。

（五）整形美容、近视矫正、自杀、酗酒、职业病、吸毒、纠纷毁容以及打架肇事的，不予补偿。

（六）违反省、州、市新农合相关文件政策的其他情况不予补偿。

六、工作要求

（一）加大工作力度。由市卫生局牵头，负责全市新农合工作的整体实施与推进工作，相关单位要做好配合与协调，特别是市监察局、市审计局、市财政局等部门要加大对新农合资金管理和使用的监管力度。加大改革，节约支出、降低成本，积极推进新农合一卡通，杜绝借证、假信息和假发票骗取套取新农合基金的行为，让参合农民得到更多实惠。

（二）强化措施落实。各定点医疗机构要按照标准进行规范化建设，制定和完善相关规章制度、实施细则和工作职责，并每年签订服务协议书。定点医疗机构要加快完善管理办法，严格控制使用目录外药品和诊疗项目。目录外药品费用占总药品费用比例，一级医院不得使用自费药品，二级医院不得超过5%，三级医院不得超过10%。使用目录外药品和诊疗项目，必须先征得患者或其家属签字同意。

（三）强化服务监管。严格落实医疗服务保证金制度，市农村合作医疗管理中心按月从定点医疗机构的住院结算补助资金总额中收取5%的服务质量保证金，根据当年基金运行、定点医疗机构服务质量及年终总体考评情况，于次年一季度给予兑付。定点医疗机构要严格控制门诊、住院次均费用和床日费用等医疗费用的不合理增长，因违约而扣减的费用及收取的服务质量保证金上缴新农合基金专用账户。管理机构和定点医疗机构要按照服务协议，明确和细化双方权利和义务。市农村合作医疗管理中心要不定期对各定点医疗机构进行检查和监督，对滥用药、滥检查、乱收费、套取医疗费用等违规行为，根据《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定》（湘卫合医发〔2010〕8号）和《中华人民共和国社会保险法》相关规定从严查处，追究违规单位和责任人；参合人员有借证、伪造报账资料等套取新农合基金行为的，取消当事人本年度参保资格，情节严重者移交司法机关处理。

（四）严格基金监管。严格执行新农合基金会计制度和财务管理办法，按照新农合基金专户储存、收支分开、管用分开、封闭运行要求，加强基金的审计监管，从严防范基金风险，确保基金运行安全。

七、本办法自1月1日起执行，由市新型农村合作医疗管理中心负责解释。