内江农村医疗保险报销范围及比例,内江新农合报销范围比例是多少

新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）筹资水平进一步提高，基金规模不断扩大。为鼓励广大农民积极参加新农合，合理使用新农合基金，确保参合农民受益，促进我区新农合制度平稳、健康、可持续发展，进一步做好我区新农合各项工作，现就有关事项通知如下：

一、明确农民个人参合缴费标准、办理程序和工作目标

（一）缴费标准

，我区参合农民个人缴费提高到90元/人?年，各级政府财政共补助360元/人?年，合计筹资450元/人?年。凡我区农村户籍的农民（不含正在服役的义务兵），均可在户籍所在乡镇、街道以户为单位参加新农合，每人缴纳90元个人筹集金。农村持证五保户、低保户以及丧失劳动能力的重度残疾人（壹、贰级）的个人筹集金由区民政部门从城乡医疗救助资金中予以补助；其他已享受国家奖励扶助、特别扶助对象的个人筹集金由乡镇、街道在生育关怀基金中解决。

（二）参合程序

1.参合农民凭户口薄、身份证在参合时间内到户口所在地村社登记并缴纳个人筹集金。

2.个人筹集金由参合农民户口所在地乡镇人民政府、街道办事处负责组织统一征收，填写“参合人员信息登记表”。农民个人缴费征收完成后，以村为单位，凭农民个人缴费发票、“参合人员信息登记表”，由村、社区干部统一到各乡镇卫生院、社区卫生服务中心完善参合缴费记录。

3.乡镇卫生院、社区卫生服务中心凭“参合人员信息登记表”更新参合农民基本信息，并建立完善“医疗补偿帐户”；信息录入核准后，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心打印度《新农合医疗卡》。

（三）工作目标

应参合农民人口数以2013年度统计年鉴农业人口数为基数，参合率须达95%以上。农民个人缴费征收工作从即日开始，至2月20日截止。各乡镇（街道）在2月25日前完成新农合参合信息统计工作，并将参合农民个人筹集金划拨到区新农合财政专户（收款单位：内江市东兴区财政局；开户行：建行内江东兴支行；帐号：51001687908050371666，资金转账账单上备注：新农合个人缴费），2月25日专户锁定全区参合缴费情况。

二、明确基金组成和用途

我区新农合基金分为门诊统筹基金、新农合大病保险基金、住院统筹基金、调剂基金。

（一）门诊统筹基金

1.一般门诊补偿基金：由参合农民个人缴纳90元/人组成，用于参合农民一般病门诊费用补偿。

2.重大慢性非住院疾病门诊补偿基金：用于参合农民重大慢性非住院疾病（简称门诊慢病）、肺结核和艾滋病归口治疗、人用狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白的补偿。

3.一般诊疗费基金：用于补偿参合农民在新农合定点村卫生室、乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心、区级公立医院门诊就诊时发生的一般诊疗费和诊查费。

（二）新农合大病保险基金

由市政府统一招标中标的商业保险公司经办，用于高额医疗费用新农合补偿后的理赔。

（三）住院补偿基金

用于参合农民一般住院补偿、重大住院疾病补偿、精神病、住院分娩定额补偿、癌症门诊放化疗、器官移植后的门诊排异治疗和门诊血透、腹透等补偿。

（四）调剂基金

用于上缴年度风险金和超总控结算。

三、调整补偿政策

（一）调整门诊统筹补偿标准

1.一般门诊补偿不设置起付线，全年补偿封顶线为90元/人，家庭成员可合用，年内用完为止，如有结余转存下年统筹基金。一般门诊补偿仅限于在区内社区卫生服务中心、乡镇（中心）卫生院、定点村卫生室门诊就诊的病人。

2.门诊慢病的补偿：属于新农合确定二十种门诊慢病(慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肝功能不全、肺心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压性心脏病、高血压肾病、脑溢血后遗症、脑梗塞后遗症、Ⅱ型糖尿病、帕金森氏综合症、银屑病、红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、进行性肌萎缩、癫痫、?子病)的病人，经门诊慢病定点诊断医疗机构检查审批后，在社区卫生服务中心、乡镇（中心）卫生院及其以上医疗机构进行该疾病的门诊治疗和检查，所产生的属于新农合补偿范围内的治疗、检查和药品等费用，凭指定诊断医疗机构出据的病情证明、审批单和发票、处方、诊断（检查）报告、身份证、医疗卡等到户口所在地卫生院、社区卫生服务中心领取补偿。补偿不设起付线，一年补偿一次，每人每年补偿金额不超过700元。

3.人用狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白的门诊补偿：因伤情需要，在区疾控中心、各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心使用人用狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白的，在无法确定第三方责任人的情况下，凭医药费用发票、处方、接种卡、身份证（特殊情况可用户口簿）、医疗卡到户口所在地的卫生院、社区卫生服务中心领取补偿。补偿不设起付线，按药品费用的50%进行补偿。

4.归口治疗肺结核、艾滋病定额补偿：归口治疗的肺结核、艾滋病病人有辅助治疗的，每个疗程的辅助治疗费用不足400元的按实补偿，超过400元的按400元补偿。

5.门诊慢病的补偿、归口治疗的肺结核和艾滋病定额补偿、人用狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白的补偿均纳入重大慢性非住院疾病补偿，同一参合农民三类补偿均有发生的，全年补偿总额不超过700元。

（二）调整住院补偿标准

按内江市新型农村合作医疗领导小组办公室印发的《内江市新型农村合作医疗补偿方案》中住院补偿方案执行，具体标准如下：

1.在区内乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心产生的住院费用，起付线为200元，超出部分按可补偿部分的85%补偿。

2.在东兴区人民医院、东兴区中医院（原东兴区第二人民医院）、市六医院和定点民营医疗机构产生的住院费用，起付线为400元，超出部分按可补偿部分的70%补偿。

3.在内江市第一、二人民医院、内江市妇幼保健院、内江市中医院产生的住院费用，起付线为700元，超出部分按可补偿部分的50%补偿。

4.在省级定点医院和统筹地外公立医疗机构产生的住院费用（全市互认医疗机构除外），起付线为900元，超出部分按可补偿部分的40%补偿。

5.在统筹地外其它医疗机构产生的住院费用，起付线为1000元，超出部分按可补偿部分的30%补偿。

6.参合病人按程序转诊至市外非定点医疗机构住院的，实际补偿比例如低于25%，按实际补偿比25%进行补偿。

7.个人全年累计住院补偿金额不得超过10万元。

（三）调整部分特殊人群、重大疾病的补偿标准

1.农村持证低保、五保户、非重度残疾人在区内社区卫生服务中心、乡镇（中心）卫生院住院按照一般住院标准补偿，在我区人民医院、东兴区第二人民医院住院的，起付线从普通标准下调减100元，补偿标准不变；重度残疾人（壹、贰级）病人在区内定点医疗机构住院的，在享受一般住院补偿政策后，其剩余个人承担部分再按20%比例报销。

2.住院自然分娩、剖宫产产妇定额补偿500元/人。住院分娩发生并发症的患者，出院结算补偿时先执行农村孕产妇住院分娩专项补助，剩余部分再由新农合基金按补偿标准补偿，补助、补偿总费用不超过住院总费用。

3.一般精神病人的住院补偿标准为50元/天，重型精神病人实行定点治疗定额补偿，补偿标准为60元/天。

4.重大疾病定点救治，定额（限额）补偿：将妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等17种重大疾病纳入重大疾病保障范围，按《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办发〔2013〕7号）执行；终末期肾病门诊及住院血透，三级医院按70%比例、二级医院按75%比例补偿医疗费用；儿童“两病”（儿童白血病、儿童先心病）实行定点医院定额治疗，其住院补偿采用单病种定额付费方式，按照2012年相关政策执行；儿童苯丙酮尿症按《省卫生计生委、省财政厅、省发改委关于将儿童苯丙酮尿症纳入新农合提高重大疾病医疗保障水平范围的通知》（川卫办发〔2014〕167号）执行，实行定点医院限额治疗，按限额医疗费用的70%补偿。

上述重大疾病患者在住院/门诊期间，发生其他疾病或严重并发症，退出临床路径的，按省卫生计生委、省财政厅《关于调整新农合部分报销政策的通知》（川卫办发〔2014〕322号）文件规定，退出临床路径治疗发生的医疗费用按新农合一般住院补偿政策报销。

5.癌症病人的门诊放化疗、器官移植术后病人的抗排斥治疗和门诊血透、门诊腹透病人治疗费用参照同级住院补偿标准进行补偿，不计起付线。

6.当年出生婴儿可随父母享受新农合住院补偿政策，但只包括医疗费用，不包括住院期间的生活及预防保健类的费用。享受时间从出生日起至当年12月31日止。下年度应以家庭成员身份参加新农合并缴纳个人缴费，方可继续享受新农合补偿政策。

7.继续实行市内住院补偿标准互认制度。我区参合农民在内江市内其他县（区）定点医疗机构住院后，回户口所在地卫生院、社区卫生服务中心申请新农合补偿，按照我区内同级定点医疗机构补偿政策进行补偿。

（四）新农合大病保险政策

新农合大病保险主要是在参合农民发生高额医疗费用的情况下，新农合补偿后个人负担的合规医疗费用给予再理赔。具体理赔办法由中标保险公司制定。

（五）分级诊疗的新农合补偿政策

我区新农合参合群众就医时，应做到基层首诊。因病情需要须转入上级定点医院住院治疗的，应由下级定点医院出具转院证明，转入上级定点医院治疗的患者，住院起付线仅计差额部分；病情缓解后，经上级定点医院出具转院证明，转入下级定点医院康复，转入下级定点医院治疗的患者，不再计算起付线，定点医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予补偿。

越级诊治未履行转院手续的原则上不予补偿。在下级医院诊治患者因病情紧急未能及时办理转院手续的，可先行入院，但需在5个工作日内补办转院手续，并在报账时提供转院手续，否则视为自动放弃新农合补偿权益，发生的医疗费用不予补偿。因急诊越级诊治的患者，须由收治医疗机构出具急诊病情证明书方可补偿。按省卫生计生委、省财政厅《关于调整新农合部分报销政策的通知》（川卫办发〔2014〕322号）文件解释，急诊特指病情紧急并抢救住院的患者，仅通过急诊挂号患者不属于新农合报销范围。

在外出务工、探亲等人员患病，也应做到基层首诊，并自入院次日起5个工作日内向参合地新农合管理经办部门报告，办理登记备案手续；未按规定向参合地新农合管理经办部门报告备案和执行逐级转诊的患者所发生医疗费用新农合不予补偿。具体登记备案手续由区新合办另行文规定。

（六）连续参合人员补偿期限

连续参合病人按就诊（入院）日期该年的补偿政策进行补偿。的参合病人享受住院补偿的截止时间为12月31日，新参合和继续参合病人享受住院补偿的时间为1月1日至12月31日（按入院日期计）。使用新农合区级平台结算的医疗机构以平台结算为准。

（七）新农合补偿注意事项

新农合参合农民住院或门诊就诊时,需携带身份证(特殊情况可用户口簿)、医疗卡,否则不能享受新农合即时补偿。新农合各类补偿必须持有费用发票(报销联)原件，病情证明等资料，任何原因不能出示发票原件的均不得补偿。凡外伤、中毒病人报销住院医疗费用时，需要提供住院病历复印件（加盖医院公章）、相关部门的外伤、中毒证明。区内定点医院就诊者,出院即补，特殊情况不超过半年；区外住院者,出院一年内申请补偿。

参加新农合同时参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的患者，按照国家财政部解释，因均有财政补助，群众只能选择一方参保、一方受益。参加新农合同时参加商业保险的患者，双方均可补偿报销，但新农合管理部门需收取住院结算票据（报销联）原件及其它相关资料原件。

四、工作要求

（一）切实加强领导，广泛宣传发动，确保农民个人缴费征收到位。

区政府将继续把的新农合基金征收工作纳入目标考核，各乡镇人民政府、街道办事处要从执政为民、情系民生的高度出发，切实加强对新农合基金征收工作的领导，做到主要领导亲自抓、分管领导具体抓，乡镇村社层层落实责任，明确目标，按时保质保量完成参合工作。要结合新农合的新政策进行广泛深入的宣传，认真领会新政策要求，进一步拓宽宣传渠道，将新农合政策，特别是基层首诊、双向转诊、越级转诊不报销、异地就医备案等制度宣传公告到位，让度新农合政策家喻户晓、人人皆知，提高农民自觉参合的积极性。

（二）增强风险意识，改革支付方式，保证新农合基金安全运行。

各相关单位要正视新形势下的新农合基金现状，正确认识基金性质，增强基金风险意识，主动、自觉维护基金安全。要继续实行并进一步完善新农合基金总额控制结算，切实做好支付标准测算和基金分配，充分利用支付方式改革，引导病人合理就医取向，保证基层首诊和双向转诊制度的落实，调整医疗机构费用构成，促进医疗机构费用控制与业务发展的有机统一，逐步建立起有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合基金支付制度，保证基金安全。门诊、住院总额控制结算的相关政策另行文件规定。

（三）加强监督管理，规范医疗行为，保障参合农民就医需求和利益。

各相关职能部门要继续强化新农合的监督管理工作，不断完善新农合基金监管措施。

纪检监察、审计部门要定期不定期对基金使用情况进行检查监督，严厉禁止以各种形式套取新农合基金的行为发生，如有违纪行为，一经查实，要严格追究单位主要领导和当事人责任。

区发改局要监督医疗机构的医疗服务收费行为，督促各类非营利性医疗卫生机构执行政府指导价格，查处各类医疗机构在医疗服务、药品销售中的各种价格违法行为。

区食药局要加强药品、器械市场的监管，规范医疗机构药事管理。

区财政局要全面了解基金的使用和管理情况，开展经常性的财会执法检查、业务督导，及时纠正基金运行中存在的问题和不足，确保基金合理使用。

区卫生局要严格定点医疗机构的准入条件，建立健全各项规章制度，加强动态管理，规范定点医疗机构行为，做好基层首诊和双向转诊工作，控制各项诊疗服务指标，杜绝各种形式乱收费、不合理治疗、不合理检查、不合理用药等行为。

区新合办要强化工作能力建设，细化工作措施，进一步完善管理制度，进一步探索并完善支付方式；创新管理机制，建立并完善基金风险预警机制，保障基金安全；加强基层首诊、分级转诊、异地就医备案工作的宣传，细化工作流程，明确补偿细则；强化日常监管，加强对定点医疗机构的检查和考核力度,规范医疗服务行为，进一步加大对违反新农合管理规定行为的责任追究力度；创新工作方法，不断解决新农合运行中遇到的新问题。

各新农合定点医疗机构要加强医德医风教育，强化自律意识，严格诊疗程序，全面贯彻执行基层首诊和双向转诊制度，提高医疗技术水平，改善就医环境，加快医疗设备更新，坚持“四合理”原则，控制医疗费用的不合理增长，确保参合农民利益。