南通大病医保报销比例范围新规定,南通大病救助政策条例【全文】

南通市市区医疗救助办法

第一条为了进一步完善医疗救助制度，不断提高医疗救助管理服务水平，根据《江苏省社会救助办法》（省政府令第99号）和《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）、《省政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度的实施意见》（苏政办发〔2015〕135号）等有关规定，结合市区实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市市区（崇川区、港闸区、市经济技术开发区，下同）户籍人员医疗救助及其管理活动。

第三条本办法所称医疗救助，是指患病困难群体经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险支付后，医保政策待遇范围内医疗费用支出个人负担仍然较重的，由政府提供的补充性医疗救助行为。

第四条本办法所称医疗费用，是指医疗活动中在江苏省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围内支出的费用。

第五条医疗救助工作遵循托住底线、统筹衔接、公正公开、高效便捷的原则。

第六条市民政部门负责医疗救助政策的拟订、实施和监督。市财政部门负责医疗救助资金的筹集安排，会同相关部门加强资金使用监管。市人社部门负责医疗救助费用结算管理平台建设，做好基本医疗保险与医疗救助的衔接和同步结算。

市监察、卫计、审计、总工会、残联、慈善总会等部门和单位协同做好医疗救助工作。

第七条下列人员纳入医疗救助范围：

（一）最低生活保障人员；

（二）特困供养人员；

（三）享受民政部门定期定量生活补助的20世纪60年代精简退职职工；

（四）特困职工及其家庭成员；

（五）重点优抚对象。主要包括：领取定期抚恤金或者补助金且无固定收入的残疾军人、复员军人、带病回乡退伍军人、参战参核退役人员和烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属；

（六）低收入家庭（根据《南通市城乡低收入家庭认定管理试行办法》认定）部分成员。主要包括：恶性肿瘤、尿毒症、白血病、器官移植、血友病、失代偿期肝硬化、骨结核、肺结核（肺功能不全）、红斑狼疮、艾滋病、再生障碍性贫血等重大疾病患者，因病致偏瘫（截瘫）丧失劳动能力者，80周岁以上老年人，未成年人，持一、二级精神残疾证患者；

（七）其他应当给予救助的特殊困难人员。

特困职工及其家庭成员由市总工会核定，低收入家庭中持一、二级精神残疾证患者由市残联认证，其他对象由区民政部门认定。

第八条医疗救助采用以下方式和标准：

（一）资助参加居民基本医疗保险

对本办法第七条第（一）～（五）类医疗救助对象参加居民基本医疗保险、大病保险的个人缴费部分，给予全额资助。

（二）自负医疗费用补助

1.本办法第七条第（一）～（四）、第（六）、（七）类医疗救助对象，在享受基本医疗保险政策等待遇后，个人自负门诊医疗费用按照70%给予补助，年度累计补助最高额度为5000元（器官移植抗排异治疗、血透治疗的，年度累计补助最高额度可放宽至50000元）；个人自负住院医疗费用按照70%给予补助，不设封顶线。

2.本办法第七条第（五）类重点优抚对象中，1～6级残疾军人在享受基本医疗保险等待遇后，个人自负医疗费用予以全额补助；7～10级残疾军人未参加工伤保险，旧伤复发，无工作单位或者所在单位无力支付的，个人自负医疗费用予以全额补助。其他重点优抚对象在享受基本医疗保险等待遇后，个人自负门诊医疗费用按照75%给予补助，年度累计补助最高额度为5000元（器官移植抗排异治疗、血透治疗的，年度累计补助最高额度可放宽至50000元）；个人自负住院医疗费用按照75%给予补助，不设封顶线。

（三）重病慈善医疗援助

医疗救助对象经医疗救助后，个人自负医疗费用仍然难以支付，或者已严重影响基本生活的，可在区民政部门生活救助的基础上，向市、区两级慈善机构申请慈善医疗救助。患有白血病、先天性心脏病、尿毒症、恶性肿瘤的孤儿（含弃婴、事实无人抚养儿童），低保家庭、低收入家庭中的儿童，可申请贫困家庭儿童重大疾病慈善救助。

医疗救助比例可随市区经济和社会发展、财政收支等情况适时调整，由市民政部门会同市财政、人社部门提出调整建议，报市政府批准后实施。

第九条医疗救助对象由本市定点医疗机构提供医疗救助服务。疑难重症需转市外医疗机构就诊的，应当按照基本医疗保险的有关规定办理转院登记手续。

第十条本市提供医疗救助服务的定点医疗机构，应当完善和落实诊疗规范和管理制度，按照江苏省基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围，为医疗救助对象提供医疗服务。

第十一条医疗救助对象在本市定点医疗机构就医，需凭身份证、社会保障卡即时结算医疗救助费用；需住院治疗的，定点医疗机构应当减免医疗救助对象住院押金。符合规定转外就医的医疗救助费用在基本医疗保险费结报时一并结算。

第十二条市民政部门应当会同财政、人社、卫计等部门做好对医疗服务行为质量的监督管理，对不按照规定用药、诊疗以及提供其他医疗服务所发生的医疗费用，医疗救助资金不予结算；对于医疗救助中的大额支出，实施重点监管。

第十三条医疗救助资金按照政府主导、社会参与的筹资原则，通过公共财政预算、彩票公益金和社会各界捐助等渠道筹集。

第十四条医疗救助资金实行专户核算、专账管理、专款专用，当年资金缺口部分由市财政统筹安排。

定点医疗机构垫付的医疗救助资金，由市医疗保险经办机构定期按实结付，结付资金由市财政部门定期划拨给市医疗保险经办机构。

第十五条医疗救助对象数据库实行动态调整。每月25日前，市总工会、市残联、区民政部门等认定机构将医疗救助对象变动情况，报市民政部门审核汇总后转市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构应当及时做好调整信息系统维护工作，确保按照新的医疗救助对象实施医疗救助费用结算。

第十六条医疗救助对象身份在住院治疗期间取得的，当次住院起即可按照相应医疗救助对象类别享受医疗费用补助待遇。

医疗救助对象住院治疗期间，丧失医疗救助对象身份的，当次住院仍按照原医疗救助对象类别享受医疗费用补助待遇，具体操作办法另行制定。

第十七条医疗救助对象、救助金额等情况，由区民政部门每季度在村（居）委会张贴公布，接受社会监督。

第十八条医疗救助对象发生的医疗费用，有下列情形之一的不予救助：

（一）打架斗殴、吸食毒品、交通肇事、工伤事故、医疗事故、酗酒伤害、服毒自杀、美容保健等行为发生的医疗费用；

（二）非定点或者非特约医疗机构的医疗费用；

（三）基本医疗保险报支范围外的其他费用；

（四）基本医疗保险中断期间发生的费用。

第十九条医疗救助对象应当妥善保管社会保障卡，不得将本人社会保障卡转借他人使用。对骗取医疗救助资金的，由市医疗保险经办机构配合民政部门如数追回救助费用，视情取消其享受医疗救助资格3至12个月；涉及违法的，依法追究其法律责任。

第二十条对在医疗救助对象或者医疗救助费用审核中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的医疗救助工作人员，依法给予行政处分；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十一条定点医疗机构和医务人员在医疗救助工作中弄虚作假的，依照规定取消其定点医疗机构资格，并依法追究其法律责任。

第二十二条各县（市）、通州区和通州湾示范区可结合本地实际，参照本办法制定相应医疗救助管理规定。

第二十三条本办法自10月1日起施行。2011年1月26日市政府颁布的《南通市市区医疗救助暂行办法》（通政规〔2011〕2号）同时废止。