甘肃农村医疗保险报销范围,甘肃农村医疗保险报销比例新规

为进一步巩固扩大新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度运行成果，贯彻落实《甘肃省医师多点执业管理办法（2014）》（甘卫医政发〔2014〕471号）和《甘肃省分级诊疗工作实施方案》（甘卫基层发〔2014〕502号），充分发挥新农合基金差别支付的激励约束和杠杆作用，省卫生计生委研究制定了《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（2015版）》，现印发你们，该诊疗项目从起正式施行。请各地结合工作实际，遵照执行。

原《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（2013版）》同时废止。

联系人：省新农合管理中心孔德万

电子邮箱：gsxnhb@163.com

联系电话：0931-4818862

甘肃省卫生和计划生育委员会

11月28日

甘肃省新型农村合作医疗基本诊疗项目

（版）

一、新农合基金不予支付的医疗费用

（一）自杀、自残的（精神病除外）；

（二）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所致伤病的；

（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

（四）工伤明确由他方负责的；

（五）按有关规定不予支付的其他情形。

二、新农合基金不予支付的诊疗项目

（一）综合服务项目类

1.院外、远程（支援农村卫生工程等医师多点执业医疗机构除外）会诊费、各种特诊费、病历工本费、各种账单和报告单及其它资料费等；

2.出诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、特需医疗服务（点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）；

3.担架员随救护车出诊费；

4.取暖费、空调费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

5.陪护费、陪员床位费、护工费、洗理费；

6.膳食费（含营养餐、药膳、食疗等）；

7.书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用；

8.各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等）。

（二）非疾病治疗项目类

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；

2.各种减肥、增胖、增高、戒烟项目的诊疗（含药品）费用；

3.出国出境发生的诊疗项目（含药品）费用；

4.各种医疗咨询、医疗鉴定（心理咨询、健康咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）；

5.各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目；

6.各种使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。

（三）诊疗设备及医用材料类

1.应用眼科准分子激光治疗仪、糖尿病决策支持系统、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期等检查治疗费用；

2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用）；

4.省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1.各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；

2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

3.近视眼矫形术；

4.气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗、中医足浴（药品除外）等治疗项目。

（五）其他

1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用）；

2.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；

3.住院期间加收的其它各类别保险费（安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费）、各种滞纳金等。

4.治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费用。

三、新农合基金支付部分费用的诊疗项目

（一）诊疗设备及医用材料类

1.伽玛射线立体定位治疗系统（γ-刀）、医用电子回旋加速治疗系统（MM50）、质子治疗系统等甲类大型医用设备进行的检查治疗项目；

2.体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目；

3.安装各种人造器官和体内置放材料（心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工听骨、人工通气管、人工股骨头、人工心脏瓣膜、人工耳蜗、血管支架等，材料限制为国产，使用进口材料按国产材料价格支付）；

4.省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

（二）治疗项目类

1.血液透析、腹膜透析；

2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植费用；

3.心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目。

属于《新型农村合作医疗基金支付部分费用的诊疗项目》内的诊疗项目，先由参合人员按规定比例自付后，再按新农合的规定支付。自付比例原则上个人承担不低于20%，各市、州结合实际进行统一制订。

四、新农合基金限定支付范围的诊疗项目

（一）一般诊疗费

是指实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构将原挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品费)及药事服务成本合并统称为一般诊疗费。

1.村卫生室一般诊疗费标准为：中医6元/人次？疗程（每疗程3天），西医5元/人次？疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等）。中医诊疗新农合全额报销；西医诊疗新农合补偿4元，患者个人自付1元。

2.政府办乡镇卫生院（含社区卫生服务机构）一般诊疗费标准为：中医10元/人次？疗程，西医9元/人次？疗程，中医诊疗新农合补偿9元，患者个人自付1元；西医诊疗新农合补偿7元，患者个人自付2元。

（二）支援农村卫生工程等医师多点执业门诊诊疗费

是指实施支援农村卫生工程等医师多点执业到签约服务医疗机构，开展“固定、有序、紧密”的对口医疗帮扶业务的门诊费用。其标准为：

三级医院医师到二级医院：正高职称医师30元/人次？疗程（新农合基金支出25元，患者自付5元）（支付医师25元，医院5元）；副高职称医师25元/人次？疗程（新农合基金支出20元，患者自付5元）（支付医师20元，医院5元）。

二级医院医师到一级医院：正高职称医师20元/人次？疗程（新农合基金支出17元，患者自付3元）（支付医师15元，医院5元）；副高职称医师15元/人次？疗程（新农合基金支出12元，患者自付3元）（支付医师10元，医院5元）；中级职称医师（含五年以上住院医师）10元/人次？疗程（新农合基金支出8元，患者自付2元）（支付医师5元，医院5元）。

（三）支援农村卫生工程等医师多点执业手术（麻醉）技术指导费

是指实施支援农村卫生工程等医师多点执业到签约医疗机构，按照双方协议约定，定期为住院病人现场实施手术、示教、指导等活动所支付给专家的技术指导费用。其标准为：

1.手术医师指导费（注：手术分级按照《国家卫生计生委关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》（卫办医政发〔2012〕94号）规定执行）

三级医院医师到二级医院：三级手术医师指导费1500元/人次；二级手术医师指导费1000元/人次；一级手术医师指导费800元/人次；

二级医院医师到一级医院：二级手术医师指导费800元/人次；一级手术医师指导费500元/人次。

2.麻醉医师指导费

三级医院医师到二级医院：三级手术麻醉医师指导费300元/人次；二级手术麻醉医师指导费200元/人次；一级手术麻醉医师指导费150元/人次；

二级医院医师到一级医院：二级手术麻醉医师指导费150元/人次；一级手术麻醉医师指导费100元/人次。

（四）支援农村卫生工程等医师多点执业查房及其他多点执业指导费

是指实施支援农村卫生工程等医师定期到签约服务的定点医疗机构从事医疗查房、技术指导、示范示教及其他医疗服务等活动所支付的技术指导费用。其标准为：

医师查房指导费费：150元/次（20人以下），200元/次（20人以上）；药师处方点评指导费：150元/次（20份以下），200元/次（20份以上）；超声医师指导费:150元/次（20人以下），200元/次（20人以上）；病理医师指导费费:150元/次（5人以下），200元/次（5人以上）；检验医师指导费:150元/次（20人以下），200元/次（20人以上）；放射医师指导费:150元/次（20人以下），200元/次（20人以上）。

（五）9项国家基本医疗保障康复项目

1.运动疗法：限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。

2.偏瘫肢体综合训练：1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

3.脑瘫肢体综合训练：限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

4.截瘫肢体综合训练：1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。

5.作业疗法：限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。
6.认知知觉功能障碍训练：限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。

7.言语训练：限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。

8.吞咽功能障碍训练：限中、重度功能障碍；限三级医院康复科或康复专科医院使用。1个疾病过程支付不超过3个月。

9.日常生活能力评定：限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。

五、其他支付项目

（一）120救护车费和急诊急救费用。

（二）输血或血液制品费用。包括成分血血液制品、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冷沉淀凝血因子、压积红细胞、单采粒细胞、单采血小板、普通冰冻血浆、去白细胞血液制品、去自细胞的浓缩血小板(手工)、单采少白细胞的血小板、去白细胞的冷沉淀因子、去病毒血液制品、去病毒的血浆、去病毒的冷沉淀凝血因子、其他血液制品、冰冻机采血小板、冰冻浓缩血小板、冰冻解冻去甘油红细胞。

（三）各级医疗卫生机构使用地产中药材和中医药适宜技术，为参合农民诊治疾病所产生的费用，分别在门诊和住院统筹资金中给予全额报销。

（四）设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。

（五）新生儿疾病筛查，包括对先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等新生儿遗传代谢病和听力障碍施行的专项检查，新生儿聋病基因筛查等费用。

（六）妇女宫颈癌、乳腺癌筛查及产前诊断费用。

（七）农村重大疾病的医疗保障。根据国家新农合农村重特大疾病保障病种有关规定，结合我省实施新农合农村重大疾病保障工作开展实际和基金承受能力，省卫生计生委对我省截止已陆续列入新农合农村重大疾病保障范围的“急性早幼粒白血病”等27种病种，根据其实际发病率、治疗效果、医疗费用和治疗条件等逐一进行甄选、对比和评估，取消了“耐多药肺结核（门诊特病）、Ⅰ型糖尿病、甲亢（门诊特病）、唇腭裂、终末期肾病、艾滋病机会性感染、老年性白内障、苯丙酮尿症（门诊特病）、儿童尿道下裂”共9种疾病。调整保留了原“农村儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、脑梗死、慢性粒细胞白血病、中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）、乳腺肿瘤（四级手术）、宫颈肿瘤（四级手术）、重性精神病、血友病、肺肿瘤（四级手术）、食道肿瘤（四级手术）、胃肿瘤（四级手术）、急性心肌梗塞（介入）、结肠肿瘤(四级手术）、直肠肿瘤（四级手术）、肝肿瘤（器官移植除外）（四级手术）、胰腺肿瘤（四级手术）”共计18种疾病，继续作为新农合大病保障病种，同时，新增了“恶性淋巴瘤、胆囊恶性肿瘤（胆管恶性肿瘤）(四级手术)、多器官功能障碍综合征(MODS)、肝硬化（失代偿期）、急性重症胰腺炎、甲状腺肿瘤（四级手术）、卵巢恶性肿瘤（四级手术）、脑肿瘤（四级手术）、前列腺肿瘤（四级手术）、骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）、子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）、先天性心脏病（成人）（四级手术）、膀胱肿瘤（四级手术）、主动脉夹层和主动脉瘤（单侧下肢动脉硬化闭塞症/下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞）（介入）、极低出生体重儿、超极低出生体重儿、重症肺炎、休克、儿童哮喘持续状态、妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）、产后出血（介入手术）、胎盘植入（完全性前置胎盘）、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾脏肿瘤（四级手术）、妊娠期血小板减少症、人工关节置换术（单侧）、病毒性脑炎（重症）、化脓性脑膜炎（重症）、头颈部恶性肿瘤（四级手术）、肾上腺肿瘤(四级手术)、新生儿先天性消化道畸形”共32种病种作为新农合农村重大疾病病种，纳入新农合重大疾病保障范围，进行重点保障，使我省新农合重点保障的农村重大疾病达到50种。以上50种农村重特大疾病患者在定点医院治疗时不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗目录的限制，不计入患者当年新农合封顶线计算基数。各级定点医院应在本级最高限额内完成规范化治疗要求的疗程和各项治疗内容，新农合基金按照不超过最高限额70%的比例，对每例重大疾病住院患者在一年内累计发生的门诊和住院费用进行补偿。

六、予以支付的诊疗项目

除以上新农合基金不予支付的医疗费用、不予支付的诊疗项目、支付部分费用的诊疗项目、限定支付范围的诊疗项目外，其他在诊疗期间用于基本医疗卫生服务，且与病情相关、与诊断相符的诊疗项目都应按相关规定予以支付。