浙江大病救助政策规定,大病医保报销比例及范围

2017年浙江大病保险新政

参保人员和疾病全覆盖

截至今年10月底，全省基本医保参保人数达5069万，参保率维持在97%左右，我省已迈入全民医保时代。

省人力社保厅有关负责人介绍，这次出台的《通知》将大病保险覆盖范围从原来的城乡居民拓展到包括职工在内的全体基本医保参保人员，实现大病保险制度人群全覆盖。

目前，我省大病保险已经覆盖2634万人，建立统一的大病保险制度后，预计全省5069万名基本医保参保人员都能纳入大病保险保障范围。

“按规定，大病保险政策中‘大病’的概念是按医疗费用界定的。”该负责人说，这不仅涵盖了原来新农合重特大疾病救助所规定的22种重特大疾病，也涵盖了前期各方比较关注的部分罕见病，将覆盖范围拓展到了所有疾病，避免出现病种歧视，较好维护大病保险政策公平性。

费用越高支付比例越高

记者在《通知》中看到，大病保险按照自然年度进行结算，参保人员在一个结算年度内发生的、经基本医疗保险报销后超过起付标准的合规医疗费用，纳入大病保险支付范围。大病保险的起付标准参照各设区市上一年度城乡居民人均收入水平确定，最高补偿限额按起付标准的10至15倍设定，支付比例不低于50%，费用越高支付比例越高。

杭州拱墅区医保参保人员张先生几年前身患癌症，现在平均每年要花费30万元左右的医疗费。省人力社保厅有关负责人介绍，以张先生为例，在实际报销时，实行分段式报销：第一段是基本医疗保险报销段，按照目前我省基本医疗保险政策，大致实际报销60%左右医疗费用，也就是18万元;第二段是起付标准以下自付段，按浙江省2013年城乡居民人均收入水平29975元计，个人大约需要承担3万元左右;第三段就是大病保险报销段，扣除基本医保报销和起付标准后，进入大病保险报销段的合规医疗费用为9万元，按不低于50%报销比例，至少可以报销4.5万元。

“这样一来，患者自己支付的费用大概是7.5万元，如果这名患者符合民政部门医疗救助的门槛，还可以按医疗救助政策至少再报销3.8万元。经过以上四段报销，最终该患者承担医疗费用约为3万至4万元。”该负责人说，如果再加上社会慈善、商业保险等保障手段，应该说，这样的医疗保障水平，基本能够帮助广大群众有效抵御大病风险。

首批纳入15种急需药品

《通知》明确，建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制，所需资金暂按政府或单位70%、个人30%的比例，年初一次性从职工基本医疗保险、城镇(城乡)居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金中整体划拨，其中职工个人缴费部分从个人账户中划转，没有建立个人账户的参保人员个人缴纳。政府、单位、个人的总筹资标准原则上为人均25元，具体由各设区市人民政府确定。

按目前全省基本医保参保人数5069万规模测算，人均筹资25元，全省用于大病保险待遇支出将达12.7亿元。

那么，究竟哪些药品在大病保险支付范围内?目前大病治疗往往涉及高值药品，而很多高值药品和治疗手段并没有纳入现有基本医疗保险目录。由于医保基金资源供给的有限性，在起步之初，不可能将所有高值药品同时纳入大病保险支付范围。

该负责人说，根据目前我省基金承受能力，今年先谈判纳入15种左右大病保险急需药品，“接下来，我们将按照公开、公平、公正的原则，通过谈判，将大病治疗必需、群众呼声强烈、疗效明确的高值药品逐步纳入我省大病保险支付范围。”

浙江省大病保险政策问答

一、为什么要建立大病保险制度?

答：近年来，随着我省全民医保体系建立，人民群众看病就医有了基本保障，但由于我省的基本医疗保障制度，特别是城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的保障水平还比较低，加之我省人口老龄化、癌症等大病发生率增长速度较快等因素，人民群众对大病医疗费用负担重反映比较强烈，亟需建立专门的大病医疗保障制度，有效缓解人民群众因病致贫、因病返贫问题。

二、什么是大病保险制度?

答：大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，进一步放大医疗保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

三、我省大病保险覆盖哪些人群?为什么要这样规定?

答：我省明确将参加城镇职工基本医疗保险、城镇(城乡)居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的参保人员统一纳入大病医疗保险制度范围。这既符合当前浙江建设“全民医保”的实际，也是我省大病保险制度的一大亮点。

这样规定，主要基于以下考虑：一是建立城乡统一的大病保险制度，有利于进一步消除城镇和农村、职工和居民之间医疗保障待遇的差异，更好维护医疗保障制度的公平性。二是将职工纳入大病保险，有利于进一步扩大大病保险参保基数，更好发挥保险大数法则，促进大病保险制度可持续发展。

四、我省大病保险为什么要实行市级统筹?

答：我省明确大病保险要以设区市为单位实行统一政策体系、统一筹资标准、统一报销支付、统一组织实施，大病保险基金原则上实行统收统支。委托商业保险公司承办的地区要以设区市为单位进行统一招标。

这样规定，主要基于以下考虑：一是实行市级统筹国家有要求，国家相关文件已明确要以市为单位开展大病保险统筹;二是实行市级统筹我省有基础。舟山、丽水两市已先行实现大病保险基金市级统筹、统收统支，取得了一定经验;三是实行市级统筹，有利于降低大病保险市场运作成本，通过以市为单位统一招标，更能发挥商业保险公司市场运作集约效益。

同时，考虑到我省各地差异性较大，加上部分地区前期商业保险公司委托合同尚未到期。因此，我省规定目前暂不具备条件的地区，可以县(市、区)为单位实行过渡，到2017年底前全省全面实现市级统筹。

五、我省大病保险的人均筹资标准是多少?

答：大病保险筹资标准需要统筹考虑、科学测算，标准定得过低将影响政策含金量，定得过高将使财政难以负担。因此，需要处理好群众需求和基金承受能力之间的平衡。综合群众医疗需求和各方承受能力，我省大病保险人均筹资标准原则上为25元。具体由各设区市根据当地实际确定。

六、我省大病保险资金如何筹集?如何管理?

答：按照公平、可持续的原则，建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制，所需资金暂按政府或单位70%，个人30%的比例筹集，年初一次性从职工基本医疗保险、城镇(城乡)居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金中整体划拨。其中，职工个人缴费部分从个人账户中划转，没有建立个人账户的由参保人员个人缴纳。所筹集资金统一纳入大病保险基金，实行专账管理、独立核算。

七、我省大病保险支付范围是什么?

答：大病保险按照自然年度进行结算，将参保人员一个结算年度内，经基本医疗保险报销后，超过起付标准的合规医疗费用，全部纳入大病保险支付范围。

八、我省大病保险的起付标准是多少?

答：大病保险的起付标准参照各设区市上一年度城乡居民人均收入水平。

九、我省大病保险最高补偿限额是多少?为什么要设置最高限额?

答：大病保险最高补偿限额按起付标准的10-15倍设定。具体标准由各设区市结合实际情况设定。

按我省现行基本医疗保险和大病保险政策，假定起付标准为3万元，按10?15倍设定最高补偿限额，该参保人员的全年医疗费用需达到100万元左右。按照卫生经济学研究，全年医疗费用在100万元以上的疾病，发生概率、生存几率以及治理价值都已甚微。

十、我省大病保险的报销比例是多少?

答：纳入我省大病保险报销范围的合规医疗费用支付比例不低于50%，费用越高支付比例越高。具体支付比例由各设区市根据当地实际，自行确定。

十一、建立大病保险制度后，参保人员罹患大病后如何报销?

答：以比较典型的年均医疗费用30万元的大病患者为例，实行分段式报销：第一段：基本医疗保险报销段，按照目前我省基本医疗保险政策，大致可以实际报销60%左右医疗费用，也就是18万元;第二段：起付标准以下自付段，按浙江省2013年城乡居民人均收入水平29975元计，约需个人承担3万元左右;第三段：大病保险报销段，扣除基本医保报销和起付标准后，进入大病保险报销段的合规医疗费用为9万元，按不低于50%报销比例，至少可以报销4.5万元;第四段：医疗救助段，如果该患者符合民政部门医疗救助门槛，在享受大病保险报销待遇后，还可按医疗救助政策，至少再报销3.8万元。经过以上四段报销，最终该患者承担医疗费用为3-4万元。如果加上社会慈善、商业保险等其他保障手段，应该说，这样的医疗保障水平，基本能够帮助广大群众有效抵御大病风险。

十二、按我省大病保险政策，哪些用药可以报销?

答：我省大病保险统一执行浙江省基本医疗保险药品、医疗服务项目和医疗服务设施目录。对部分大病治疗必需、且疗效明确的高值药品，通过谈判逐步纳入大病保险支付范围。具体方案由省人力社保厅会同有关部门制定。

十三、大病保险如何经办管理?

答：鼓励委托商业保险公司承办大病保险，委托商业保险公司承办的地区要以设区市为单位进行统一招标。也允许基础好、力量强、效率高的地区医保部门自己负责大病保险经办服务