山西大病救助政策规定,大病医保报销比例及范围

2017年山西大病救助政策规定,大病医保报销比例及范围

1.支付比例。采取分段计算、累加支付的办法，按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例：起付标准以上至5万元(含5万元)、5万元至10万元(含10万元)、10万元至20万元(含20万元)、20万元至30万元(含30万元)、30万元以上的部分，分别由大病保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予支付。?

2.二次补偿。为有效避免和减少“家庭灾难性医疗支出”导致的城乡居民因病致贫返贫问题发生，住院医疗费由城乡居民大病保险资金按规定支付后，合规的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。?

3.逐步提高支付比例。大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，由省人力资源社会保障、卫生计生、财政部门及时调整大病保险政策，进一步提高支付比例，更有效减轻个人医疗费用负担。?

四、保险承办?

(一)支持商业保险机构承办大病保险。省人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管部门共同制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由市级政府明确承办机构的产生办法。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费;至2018年，试行免征保险保障金。招标采购代理机构不得收取中标服务费、履约保证金等增加大病保险成本费用的支出项目。?

(二)规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。具有大病保险经营资质的商业保险机构自愿参加投标。为进一步提高经办服务水平和质量，要引入竞争机制。招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任(见附件2)。?

(三)建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制山西省大病医保政策山西省大病医保政策。遵循收支平衡、保本微利的原则，商业保险机构盈利率控制在3-5%。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金;因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。因商业保险机构经营管理不善带来的亏损，由商业保险机构自行承担。?

(四)不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供高效便捷的服务。发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地医保即时结算。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。?

五、监督管理?

(一)加强大病保险运行的监管。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。人力资源社会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人满意度的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平山西省大病医保政策文章山西省大病医保政策出自http://www.gkstk.com/article/wk-78500001599448.html，转载请保留此链接！。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。民政等部门要对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，及时落实相关救助政策，发挥托底保障功能。各相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。?

(二)规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。?

(三)主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。城乡居民基本医保经办机构承办大病保险的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行城乡居民基本医保现行规定。?

(四)建立大病信息通报制度。支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。各地基本医保主管部门牵头协调系统开发商，就基本医疗系统与商业保险公司大病业务系统对接工作进行统筹安排。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。?

六、组织实施?

(一)强化组织领导山西省大病医保政策百科。各市人民政府要将全面实施大病保险工作列入重要议事日程，进一步健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，抓紧制定具体实施方案，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，确保底前全面推开。

省人力资源社会保障、卫生计生部门要加强对各市实施大病保险的指导，密切跟踪工作进展，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善大病保险制度。?

(二)做好制度衔接。强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保

(三)加强政策宣传。各地、各有关部门要加强对大病保险政策的宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策、科学理性对待疾病，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。?

本实施意见自印发之日起施行。原《山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案》(晋发改科教发〔2013〕334号)同时废止。??

山西省人民政府办公厅