内蒙古大病救助政策规定,大病医保报销比例及范围

为有效整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）制度和新型农村牧区合作医疗（以下简称新农合）制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，11月1日，自治区政府出台《关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（以下简称《意见》）。《意见》明确，2017年1月1日起，各统筹地区实行统一的城乡居民基本医疗保险制度。

《意见》提出的目标任务是，整合城镇居民医保和新农合资源，建立统一的城乡居民基本医疗保险管理体系，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”，建立起符合区情、统筹城乡、惠民高效、公平可及的城乡居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。

医保制度整合后涉及五类人员，即在自治区行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村牧区居民、城镇非从业居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、国家和自治区规定的其他人员，应参加统筹地区城乡居民基本医疗保险。参保人员不得同时参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

《意见》还明确，建立自治区内异地参保制度，在区内非户籍地取得自治区居住证的城乡居民，可自愿选择户籍所在地或居住地参保，享受与居住地参保人员相同的医疗保险待遇。参保地盟市、旗县（市、区）财政应比照本地参保人员标准给予补助。在户籍地已参保的人员可通过办理医保关系转移接续手续实现在居住地参保。

《意见》明确，在基金征缴方面，城乡居民基本医疗保险基金按照个人缴费、政府补助相结合为主的筹资方式筹集，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。统筹区域内统一筹资、待遇支付标准，建立正常调整机制。可以个人、家庭或学校（幼儿园）为单位参保缴费。城乡居民基本医疗保险按照自然年度计算参保周期，实行年预缴费制度，每年9月至次年2月为缴费期，收缴下年度个人参保费用。地税部门负责城乡居民基本医疗保险费的征缴工作，苏木乡镇人民政府、街道办事处及其下辖嘎查村委会、居民委员会协助地税部门做好辖区城乡居民医疗保险费代收代缴工作。

在财政补助方面，在国家规定的财政补助资金中，除中央财政补助外，自治区按各地财力分类分档给予补助。自治区补助基数为一类地区43元、二类地区60元、三类地区77元，以后每年在此基础上，对当年增加部分，一类地区补助30%、二类地区补助50%、三类地区补助70%，其余部分由盟市、旗县（市、区）财政分级承担。

在个人缴费方面，统一城乡居民基本医疗保险制度后，具备条件的统筹地区可统一确定个人缴费档次。暂不具备条件的可分别确定两个缴费档次，实行不同的待遇水平。享受最低生活保障的居民、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等，参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分，由地方人民政府予以补贴，补贴标准按照原政策执行；符合政策规定的建档立卡贫困人口，参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，由财政给予补贴；特困人员、纳入特困人员救助供养范围的儿童参保费用，由地方人民政府给予全额资助。

在新生儿参保方面，新生儿父母任意一方参加自治区内基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿出生前在父母任意一方参保地办理参保登记手续，即视同新生儿参加城乡居民基本医疗保险，免缴当年参保费用，发生的医疗费用可通过登记地城乡居民基本医疗保险基金予以报销，次年以新生儿本人身份缴费参保。

《意见》明确，各地区要确保城乡居民基本医疗保险总体待遇水平不降低，并逐步建立与经济社会发展相适应的医疗保险待遇动态调整机制，逐步提高城乡居民医疗保险保障水平。

针对居民普遍关心的门诊支付比例、住院保障、大病保险等问题，《意见》规定，首先，在门诊统筹方面，各地区要逐步建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，门诊统筹包括普通门诊和门诊特慢病等。根据基金总量合理确定门诊就医人数占比、起付标准、支付比例以及最高支付限额等指标。普通门诊支付比例不低于50%。其次，在住院保障方面，各统筹地区政策范围内住院医疗费用平均支付比例保持在75%左右，最高支付限额要达到当地城镇居民人均可支配收入的6倍以上。将参保城乡居民生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，享受分娩财政补助政策的，其财政补助后剩余生育医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按规定报销。积极推行分级诊疗管理，适当拉开不同层级医疗机构住院统筹基金起付标准和支付比例差距，引导城乡居民在基层医疗机构就医就诊。第三，在大病保险方面，各地区要加强与商业保险公司的合作，通过政府交易平台选择商业保险公司，建立健全城乡居民统一的大病保险制度，逐步提高筹资标准和待遇水平，大病保险待遇向困难患者和大病患者倾斜。第四，在健康扶贫方面，在做好最低生活保障家庭成员、特困人员医疗救助的基础上，逐步将低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者纳入医疗救助和重特大疾病医疗救助范围。最低生活保障家庭成员和特困人员，在协议管理的医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类商业补充医疗保险报销后，个人负担的费用在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。

《意见》明确，医保制度整合后，城乡居民基本医疗保险实行全区统一的基本医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，由自治区人力资源社会保障厅依据国家规定会同有关部门制定，并建立动态调整机制。同时，将进一步完善基本医疗保险关系转移接续办法，实现不同医保制度之间在缴费年限、待遇享受等方面相互衔接，保障参保居民跨统筹地区或跨制度转移基本医保关系的合法权益。加快推进和完善区内异地就医直接结算，依托国家异地就医直接结算平台，2017年底前建立跨省异地就医直接结算机制。

与此同时，要整合城乡居民基本医疗保险信息网络和数据资源，逐步建立全区统一的城乡居民基本医疗保险信息系统，加快建立覆盖全区各盟市、旗县（市、区）、苏木乡镇（街道办事处）、嘎查村（社区）的服务网络，做好城乡居民基本医疗保险信息系统与医疗救助、大病保险、疾病应急救助、商业补充医疗保险、协议管理的医药机构等信息管理平台的互联互通，逐步实现“一站式”信息交换和直接结算；全面开展第二代社会保障卡制发和应用工作，已经发放的居民健康卡可以与社会保障卡并行使用，逐步与社会保障卡互通融合。

大病医疗保险报销比例

在医保支付方面，《意见》明确指出，要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。医保要积极参与医药和医疗服务价格改革，制定与价格改革相适应的药品和医疗服务医保支付标准，探索建立引导药品价格合理形成的机制，促进医疗机构主动降低采购价格，推动医药产业发展和技术创新。

同时，在医保支付制度问题上，提出结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式。

业内人士认为，以上方面的改革要求，基本都是围绕医保支付、降药价来展开的，相信随着《意见》的出台，期待已久的医保支付标准或许将加快出台。

医保药品支付标准是指医保基金支付药品费用的基数。有机构测算，近55%的医疗费用由医保支付，是具有话语权的价格谈判者，合理的医保药品支付标准对于药品价格将发挥引导作用。

“医保支付标准是医保基金支付医保目录内药品的标准，从表面上看该政策似乎不直接干预市场价格，但是在全民医保制度已初步建立的情况下，来自医保机构的购买占据了大部分药品市场份额，这时医保支付标准将直接左右市场价格。”人社部社会保障研究所医保研究室副主任董朝晖表示。

国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障制度研究室主任顾雪非在接受《经济参考报》记者采访时表示，医保支付事关重大，制定科学的医保药品支付政策，是未来解决药品价格领域诸多问题的关键。“从严格意义上说，医保支付标准不是一个定价系统，而是一种补偿机制。这也是政府放开药品定价后，引导药品价格合理形成的机制。”顾雪非表示，在药品价格的引导机制中，医疗保险作为主要支付方应发挥重要作用。

董朝晖建议，医保部门制定支付标准的时候要有全局意识，不仅要着眼于医保基金平衡和参保人待遇，还要顾及患者对药品的可及性以及医药市场的平稳运行。

与此同时，应加强对医生处方的监管，完善保障方式，防范个人负担过重。另外，为了减轻患者使用原研药的负担，同时鼓励创新，可以对原研药(甚至包括首仿药)制定较高的医保支付标准，但是这种“价格保护”是暂时性的，保护的力度逐年减弱，一定时期后，原研药与普通仿制药一视同仁。

大病医疗保险报销比例

1.累计金额在1.2万元以上3万元(含)以下部分赔付55%;

2.3万元以上10万元(含)以下部分赔付65%;

3.10万元以上部分赔付75%，年度最高支付限额原则上不低于30万元。

注意事项：在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。对经基本医保报销和大病保险赔付后个人负担仍然过重的患者、精准扶贫对象和无钱弃医贫困人员等困难群体实施有效保障和精准帮扶。

大病医保报销范围

大病医疗保险的参保人员基本医疗保险报销范围内的个人负担部分，大病医疗互助补充保险将报销75%。

大病医保不予报销范围

1.未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外);

2.患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的;因交通事故造成伤害的(推荐购买商业意外伤害保险);

3.因本人违法造成伤害的;

4.因责任事故引起食物中毒的;

5.因自杀导致治疗的(精神病发作除外);

6.因医疗事故造成伤害的;