南京城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

2019年南京城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，*、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。那么2019年南京城镇居民医保报销比例是多少？2019年南京居民医保报销条件和相关政策是什么？本文现代知识网整理了一些关于南京居民医保报销的相关知识，希望对你有帮助。

Q

城乡居民医疗保险的参保对象分为哪几类？

A

1、 男年满60周岁、女年满55周岁及以上的城乡居民（简称“老年居民”）；

2、年满18周岁及以上，男60周岁、女55周岁以下且无固定职业、无稳定收入、无社会保险的人员（以下简称“其他居民”）；

3、18周岁以下，各类在校中小学生及婴幼儿（以下简称“学生儿童”）；

4、在宁全日制高等专科院校、中等职业学校等在校学生（简称“大学生”）。

对于不同类别的参保对象，分别实行不同的缴费标准。各参保对象的年龄认定，以本人身份证为准，确定时间截至参保登记当年12月31日，年度内中途参保人员确定时间截至上年度12月31日。

Q

哪些居民可以申请参加城乡居民医疗保险？

A

（一）本市户籍居民

1、除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民；

2、年度内的退役士兵、刑满释放人员及职工医保中断人员；

3、毕业当年度未就业的高校毕业生。

（二）非本市户籍居民

1、持本市居住证并参加本市职工医保人员的18周岁以下未成年子女（以下简称“未成年子女”）；

2、父母一方为本市户籍，其持本市居住证的未成年子女；

3、参加本市职工医保的台胞，其随同居住生活的未成年子女；

4、《南京人才居住证》持有人及其配偶、未成年子女；

5、除职工医保应参保人员以外的在宁台胞。

（三）准新生儿。父母一方为本市户籍，且母亲已参加我市社会医疗保险，母亲怀孕28周或建大卡后即将出生的婴儿。

（四）大学生。在宁高等专科院校、中等职业学校全日制在校学生。

Q

城乡居民医疗保险参保手续如何办理？

A

凡符合上述（一）、（二）、（三）项条件之一的城乡居民，可携带本人户口本、身份证等相关材料到户口所在地或居住地街道（镇）和社区（村）负责社会保险经办的相关机构（以下统称“基层经办机构”）办理参保登记，也可以通过“我的南京”手机APP网上办理参保登记手续。

以下人员还需提供相关资料（包括原件及复印件），到户口所在地或居住地基层经办机构办理参保登记：

1、18周岁以上按学生儿童身份参保的，需提供教育部门或学校出具的在我市高中（含高中同等学历）就读的学籍材料； 

2、非本市户籍学生儿童按规定持本市居住证参保的，需提供有效期内的居住证和父母户口本、身份证；

3、新生儿（出生12个月以内）参保的，需提供出生医学证明及父母身份证；

4、准新生儿参保的，需提供父母的户口本、身份证；

5、年度内中途参保的退役士兵、刑满释放人员及职工医保中断人员，分别提供退伍证、释放证明书等相关材料；

6、毕业当年度未就业的本市户籍的高校毕业生，需提供毕业证；

7、在宁台胞需提供台胞证。

Q

每年城乡居民医疗保险参保缴费期是什么时间？

A

城乡居民医疗保险按年度缴费，缴费期为每年的11月1日至12月25日。

Q

城乡居民医疗保险每年续保手续如何办理？

A

已参加上年度城乡居民医疗保险的人员不需要办理续保手续，由市社保中心在每年10月份按规定统一办理续保登记，生成次年度缴费标准。

下列情况需在每年的11月1日至12月25日期间，凭相关证明到户籍地或居住地所在的基层经办机构办理相关手续。

一是年满18周岁仍在在我市高中（含高中同等学历）就读的学生，需携带相关学籍证明到户籍地或居住地所在基层经办机构按“学生儿童”身份办理续保验证。

二是参保居民需停止城乡居民医保的，应由本人或亲属携带相关书面材料到户籍地或居住地所在基层经办机构办理停保申请手续。

注意：未在规定时间内办理续保及缴费验证手续的，不再另行办理。

Q

2019年度城乡居民医疗保险缴费标准是多少？

A

户籍关系迁入本市不满5年的老年居民、其他居民，个人按规定的年度筹资标准全额缴纳医疗保险费(1650元/人•年)。户籍迁入年限确定时间截至参保登记当年12月31日，其中年度内中途参保人员户籍迁入年限确定时间截至参保登记上年度12月31日。

注：

1、2019年度新参加我市城乡居民医疗保险的人员，缴费标准统一按表1执行。

2、表1原城镇居民是指原城镇居民医疗保险参保人员；表2原新农合是指2018年在我市各区参加新农合并缴费的人员。

Q

哪些人参加城乡居民医疗保险不需缴费?

A

参保居民经相关部门认定属于本市最低生活保障家庭成员、特困供养人员、临时救助对象中的大重病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、特困职工家庭子女、持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人，以及符合上述条件的农村建档立卡低收入人员参加城乡居民医疗保险，个人不缴费，由财政全额补助。

本市被征地基本生活保障待遇享受人员由其个人账户资金缴纳城乡居民基本医疗保险费，个人账户资金不足支付时，由基本生活保障社会统筹账户列支；被征地老年生活困难补助待遇享受人员参加城乡居民医疗保险个人不缴费，所需缴纳医保费由各级财政负担。

Q

参保居民如何缴纳医保费？

A

城乡居民医疗保险费按年度缴纳，参保居民在每年11月1日至12月25日期间，可通过以下三种方式缴纳次年度医保费：

第一种是网上缴费。通过“我的南京”APP智慧人社板块、“支付宝”城市服务板块，以及工商银行的网上银行或手机银行，按规定标准直接缴费；

第二种是委托工商银行、农业银行、邮储银行、紫金农商银行(含溧水农商银行、高淳农商银行)代扣代缴。按规定缴费标准将医保费存入本人已建立居民医保代扣关联关系的上述银行卡中，由银行统一代扣；

第三种是直接到工商银行、农业银行、邮储银行、紫金农商银行(含溧水农商银行、高淳农商银行)柜面缴费。凭参保人“南京市民卡”或《参保登记表》到市内上述银行任意网点柜面直接缴费。

新生儿和准新生儿办理参保登记后，当年医保费可通过“我的南京”APP、“支付宝”城市服务板块网上交费或者凭《参保登记表》到工商银行、农业银行、邮储银行、紫金农商银行(含溧水农商银行、高淳农商银行)柜面缴纳。

Q

新生儿待遇享受如何规定？

A

新生儿出生90天以内（含90天）参保缴费的，自出生之日起享受缴费年度医保待遇；

出生90天后参保缴费的，自缴费到账次月起享受缴费年度的医保待遇。

Q

未及时缴费的如何补办缴费？

A

参加我市城乡居民医疗保险未按规定续缴次年医疗保险费的，可补办缴费。补办缴费的，医疗保险待遇设立等待期，等待期为3个月。参保人员按时足额补缴年度医疗保险费后，自补缴费到账次月起三个月后再发生的医疗费用按规定享受医保待遇。

待遇享受篇

Q

城乡居民医疗保险待遇享受期如何规定？

A

在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

Q

参保居民能享受哪些医保待遇？

A

在一个待遇年度内发生的符合城乡居民医疗保险支付范围的医疗费用，起付标准以上部分，基金按规定支付（有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付），包括门诊统筹待遇、门诊高费用补偿待遇、门诊大病待遇、门诊精神病待遇、门诊艾滋病、住院待遇和生育医疗待遇等。

Q

参保居民如何享受门诊统筹待遇和门诊高费用补偿待遇？

A

（一）门诊统筹待遇

起付标准200元(200元以下部分由个人负担)，一个待遇年度内发生的门（急）诊医疗费用，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额300元。80周岁以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基础上增加5个百分点，年度基金支付限额增加10%。

（二）门诊高费用补偿待遇

一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，在非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2600元。

门诊统筹、门诊高费用补偿实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民（学生儿童除外）在定点社区卫生服务机构进行首诊；专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，未按规定首诊、转诊发生的门诊医疗费用，由个人承担（急诊、抢救除外）。

Q参保居民如何享受门诊大病待遇？

A（一）病种范围

包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植手术后抗排异治疗、血友病、再生贫血性障碍、系统性红斑狼疮。

（二）病种认定

1、申请。参保人员患有门诊大病的，在本市有认定资质的三级定点医疗机构，向有认定资质的医师提出病种认定申请；

2、认定。认定医师为参保人员确诊后，填写《南京市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊大病项目认定表》（一式两份），同时将参保人员的病种名称、确诊依据、确诊时间等病种信息录入医疗机构的HIS系统；

3、审核。参保人员携带认定医师签字确认后的门诊大病认定表，及确诊依据的相关资料至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核；

4、登记。定点医疗机构医保办将审核通过后的参保人员病种名称、认定医师、确诊依据、确诊时间等病种信息，从医疗机构的HIS系统转入或录入基本医疗保险信息系统；

5、定点。参保人员在定点医疗机构登记病种信息同时，选择本人门诊大病项目的就诊定点医药机构：

（1）恶性肿瘤门诊治疗限选3家定点医疗机构；

（2）器官移植术后门诊抗排异治疗限选2家定点医疗机构；

（3）慢性肾衰竭、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等病种均限选1家定点医疗机构。

6、打印。参保人员携带：

（1）认定医师签字确认且医保办审核盖章的认定表；

（2）确诊依据的相关资料（其中器官移植术后门诊抗排异治疗须提供移植手术的出院小结原件及复印件）；

（3）一寸近期免冠照片，就近选择本市医疗保险经办机构打印《门诊大病人员专用病历》。

长期驻外异地就医参保人员可在本市定点医疗机构按上述流程办理门诊大诊项目认定，也可持本表在异地三级以上定点医疗机构进行认定，再回本市就近选择医疗保险经办机构进行登记。

（三）医疗待遇。

1、恶性肿瘤门诊治疗

患有恶性肿瘤的参保居民，在规定的定点医疗机构发生的门诊放射治疗和化学治疗（指静脉或介入化学治疗）医疗费用，基金支付限额12万元/年；发生的乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，肾癌和黑色素瘤免疫治疗，恶性肿瘤口服化疗（含分子靶向药）、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等针对性药物治疗费用，自确诊之日起五年内，基金支付限额8万元/年，五年后仍需继续治疗的，经规定的定点医疗机构评估后，可延长待遇年限；发生的除放化疗和针对性药物治疗以外的辅助治疗费用，基金支付限额为：第一至三年1万元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以后2000元/年。

2. 慢性肾衰竭门诊透析治疗

慢性肾衰竭门诊透析治疗（包括血液透析和腹膜透析）的参保人员，在规定的定点医疗机构发生的透析医疗费用基金支付限额为6.3万元/年，发生的辅助检查用药医疗费用基金支付限额为8000元/年。

3. 器官移植术后门诊抗排异治疗

在规定的定点医疗机构发生的抗排异药物治疗费用，基金支付限额为：第一年8万元，第二年7.5万元，第三年7万元，第四年及以后6.5万元/年。发生的辅助治疗费用，基金支付限额为：第一年8000元；第二年6000元；第三年4000元；第四年及以后2000元。造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇期为手术当年及术后第一年，待遇标准参照移植术后门诊抗排异治疗对应年限执行。

患以上门诊大病病种参保人员确诊或术后当年发生的门诊大病医疗费用，基金按照第一年待遇标准支付。

4. 血友病待遇

血友病（遗传性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏）患者，在本市有认定资质的江苏省人民医院、南京鼓楼医院、东南大学附属中大医院、南京儿童医院中任一家，向有认定资质的医师提出病种认定申请。在规定的定点医疗机构发生的相应检查和替代治疗医疗费用，按照血友病轻型、中型、重型，年度基金支付限额分别为1万元、5万元、10万元。

5. 再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮待遇

参保人员患有再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮的，可向本市有认定资质的三级定点医疗机构，提出病种认定申请。办理病种认定手续的患者，在指定医疗机构发生的病种医疗费用，起付标准1000元，年度基金支付限额为1万元。

Q

参保居民如何享受门诊精神病待遇？

A

（一）病种认定

患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作（中、重度）、强迫症等精神疾病的参保居民，可向南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京江北人民医院三家医院提出病种认定申请，办理病种认定审核手续。

（二）医疗待遇

门诊精神病患者发生的病种专项门诊医疗费用，老年居民、其他居民基金支付比例为80%，学生儿童、大学生基金支付比例为85%。

Q

参保居民如何享受门诊艾滋病待遇？

A

（一）病种认定

患有相关艾滋病种的参保人员，可在南京市第二医院提出病种认定申请，并至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核

（二）医疗待遇

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在门诊免费享受抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查，由定点医疗机构按每人每季度1000元的定额标准包干使用。

Q

参保居民如何享受住院待遇？

A

Q

参保居民如何享受生育医疗待遇？

A

（一）办理登记

符合国家计划生育政策的参保居民，怀孕后携带结婚证、社会保障卡、生育登记服务证明等资料到具备“建卡”条件的医疗机构办理生育登记。

（二）医疗待遇

包括产前检查和住院分娩的医疗费用。一个待遇年度内发生的产前检查费用，基金支付比例40%，基金支付限额300元；发生的生育住院分娩费用，参照住院支付政策执行，其中在三级医疗机构就诊的，基金支付75%。

Q

统筹基金最高支付限额是多少？

A

统筹基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为30万元。鼓励连续参保缴费，实行连续缴费年限与支付限额挂钩机制，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万元，最高可增加到36万元。中断缴费后再次参保的，基金最高支付限额从第一年（30万）重新计算。

Q

大病保险有什么待遇？

A

凡参加城乡居民医疗保险的人员，发生符合城乡居民医疗保险规定范围内的住院和门诊大病医疗费用，在一个待遇年度内，个人支付金额2万元以上费用，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。

具体如下：

对困难人群提高大病保险待遇：在一个待遇年度内，个人支付金额1万元以上，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。

具体如下：

Q

在定点医疗机构如何就医？ 

A

参保居民在定点医疗机构就医须出示本人市民卡，应由个人承担的费用，由本人直接与定点医疗机构结算；应由城乡居民统筹基金支付部分，由社保经办机构与定点医疗机构结算。

城乡居民医疗保险不设定点零售药店（“特药”除外），购药不能刷卡结算，也不享受医保报销待遇。

注意：

参保居民在非医保定点医院或未刷卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用均由个人承担。

异地就医及零星报销篇

Q

城乡居民医疗保险参保人员如何办理异地联网就医手续?

A

（一）办理对象

1、异地长驻人员：在异地居住、学习等长期居住外地的人员；

2、转外就医人员：因病经我市定点三级医疗机构诊断需转异地医疗机构诊治的人员。

（二）所需材料

1、异地长驻人员：提供户口本、居住证或其他有效异地居住证明材料；

2、转外就医人员：凭本市三级医疗机构出具并盖章的《转外就医申请表》。

参保人本人（或代办人）携带身份证、市民卡及上述所需材料到基层社保经办机构服务窗口办理异地就医联网备案手续。

（三）联网就医

参保居民办理异地联网就医备案手续后，可申请制作“江苏省社会保障卡”，在异地指定医疗机构持卡就医，发生的医疗费用联网结算。

Q

哪些情况可以办理医疗费用零星报销？

A

（一）办理长期驻外登记备案手续后，在驻地医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）办理转外就诊登记备案手续后，在异地选定的定点医疗机构发生的医疗费用；

（三）因急症在门诊抢救后转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费用；

（四）因第三人侵权行为造成伤病，经法律文书证实应由本人承担的医疗费用;

（五）新生儿出生3个月内参保并缴费，出生以后发生的医疗费用。

Q

如何办理医疗费用零星报销？

A

（1）办理地点

符合零星报销的参保居民可到户籍或居住地的基层经办机构办理。

（2）办理时需携带的材料

“南京市民卡”、身份证以及医疗费票据原件，报销住院费用还需携带出院小结、医疗费用明细清单。报销门诊大病、抢救费用还需携带门诊病历。转往外地医院治疗的还需携带《转外地就诊申请表回执》。

注意：

以上报销材料请自留复印件，办理报销前请开通本人南京市民卡银行卡功能。如持省卡，在基层经办机构办理时提供本人开户银行及银行卡号。

Q

市民卡遗失后，如何办理挂失、补办手续?

A

市民卡遗失后，应及时拨打电话025-12333进行人工挂失或自动语音挂失，并在三个工作日内携带本人身份证及复印件到全市任一个市民卡服务网点（设在街道和各区社会保障所）办理挂失和补卡手续。

也可以通过“我的南京”手机APP办理挂失和补卡手续。凡因未及时办理相关手续造成的损失，由持卡人自行承担。