盐城城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

2019年盐城城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，*、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。那么2019年盐城城镇居民医保报销比例是多少？2019年盐城居民医保报销条件和相关政策是什么？本文现代知识网整理了一些关于盐城居民医保报销的相关知识，希望对你有帮助。

一.参保缴费

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覆盖对象

具有本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的人员；在本市取得居住证的人员；本市辖区内各级各类教学教育机构在校学生及托幼儿童。

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缴费标准

城乡居民医保主要采取个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。筹资标准与居民人均可支配收入挂钩，每年由当地人力资源和社会保障部门会同财政、民政部门制定并公布，其中地方财政补助标准不低于国家、省、市规定的标准。2018年度全市城乡居民个人缴费标准：一档（高档），220元－320元，学生未成年人140元－160元，二档（低档），180元－220元，其中市区城乡居民个人缴费标准：一档（高档），年满18周岁（不含在校学生）不满60周岁的，每人为320元；年满60周岁及以上的，为260元。二档（低档），年满18周岁（不含在校学生）以上的，每人为210元。学生及其他未成年人每人为150元。对低保、特困、重残、农村五保户、城市“三无”人员，个人应缴部分（按高档）由财政全额补助。对符合条件的建档立卡低收入人口的参保个人应缴部分（按高档）由医疗救助基金全额补助。大丰区、各县（市）城乡居民医保筹资标准由当地人力资源和社会保障部门公布。

县（市、区）负责辖区内城乡居民医保的组织实施工作，乡镇（街道）负责辖区内城乡居民医保的参保登记、政策宣传、信息录入、保费收缴、社会保障卡发放等工作，村（社区）负责本辖区内城乡居民参保登记和医疗保险费征收工作。学生、托幼儿童由所在学校（托幼机构）统一代征代缴医疗保险费。取得居住证的人员参保缴费手续到居住地村（社区）办理。

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办理时间

城乡居民医保实行年缴费制度。每年9月1日至12月31日为下一年度城乡居民医保的参保登记及缴费期，医疗保险待遇期为次年1月1日至12月31日。当年度退役军人、大中专毕业生、外市户口迁入等人员选择参加城乡居民医保的，自退役、毕业、户口迁入之日起3个月内办理参保登记，并按当年度个人缴费标准缴纳医疗保险费，缴费次日起享受当年度基本医疗保险待遇。新生儿在出生后3个月内办理参保登记并按当年度个人缴费标准缴纳医疗保险费的，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。对未在上述规定期限内参保缴费的城乡居民，自其参保缴费当月起，3个月后享受基本医疗保险待遇。在享受基本医疗保险待遇前发生的医疗费用，城乡居民医保基金不予补偿。

城乡居民医保个人缴费标准暂实行“一制两档〔一档（高档）、二档（低档）〕、差别缴费”的办法，用三年左右的时间逐步过渡到全市统一缴费标准。缴费标准统一后，实行“一制一档、统一待遇”。

二.基本医疗保险待遇

参保居民在医疗保险定点医疗机构就医，符合“江苏省基本医疗保险药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施三个目录”的医疗费用，城乡居民医保基金按照规定进行补偿。实行“一制两档，差别缴费”过渡期间，参保居民根据个人缴费的档次，享受对应的基本医疗保险待遇，年度累计补偿的医疗费用最高限额为当地上年度居民人均可支配收入8倍。

（一）门诊

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普通疾病门诊医疗

就诊办法。按照就近医疗、分级诊疗、协议管理的原则，乡镇（街道）医疗机构是参保居民普通疾病门诊就医的协议医疗机构，所属的村卫生室（社区卫生服务站）为医疗服务延伸网点。参保居民确因病情需要到其他医疗机构就医的，由协议医疗机构提出转诊意见，并办理转诊手续。医保经办机构与协议医疗机构结算医疗费用实行“按人头付费”。

补偿标准。在协议医疗机构及延伸网点就医的普通疾病门诊医疗费用补偿50%，其中签订家庭医生服务的参保居民，在村卫生室（社区卫生服务站）就医的，其补偿比例提高5个百分点；办理转诊手续后到其他医疗机构就医的补偿30%。对发生的“一般诊疗费”补偿80%。年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为1500元。

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特定病种门诊医疗

就诊办法。城乡居民医保门诊慢性病、特殊病实行定点就医。参保居民应向当地医保经办机构申请慢性病、特殊病病种认定，认定后由医保经办机构纳入参保居民个人基础信息，并随个人病情的改变进行动态确认、更新。符合享受门诊慢性病待遇补偿条件的参保居民，选择一家医疗机构就医；符合享受门诊特殊病待遇补偿条件的参保居民，可选择两家医疗机构就医。需到其它的医疗机构就医的，由选定的医疗机构提出转诊意见，并办理转诊手续。

6.1

慢性病

病种范围：高血压病（高危以上）、糖尿病Ⅱ型、溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病。

补偿比例：治疗确定的慢性病病种门诊医疗费用，在一级医疗机构就医的补偿70%，在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的补偿60%，在三级医疗机构的补偿50%。

费用限额：经确认有一种或多种慢性病的参保居民，年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为3000元。

6.2

特殊病

（纳入重大疾病保障病种除外）

病种范围：恶性肿瘤、慢性肾脏病（CKD3-5期）、再生障碍性贫血、精神病、脑卒中恢复期（2年内）、慢性乙型肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病、肾病综合症、肝硬化、类风湿病。

补偿比例：治疗确定的特殊病病种门诊医疗费用，按一档缴费的补偿70%，二档缴费的补偿65%。确因病情需要到市外就医的，补偿比例对应降低10个百分点。

（二）住院

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住院医疗

参保居民在医疗机构住院治疗的医疗费用，起付标准以下（含起付标准）的部分，由个人负担；起付标准以上至年度纳入补偿的最高限额部分，由城乡居民医保基金按照一定比例补偿。

起付标准。在乡镇（街道）医疗机构的为200元/次；在一级医疗机构住院治疗的为300元/次，在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的为500元/次，在三级医疗机构的为700元/次。由基层向上级转诊的，仅需负担起付标准的差额费用；由上级向基层转诊的，不再负担基层的起付标准费用。转市外的为1000元/次。

补偿比例。（1）按一档缴费的，在乡镇（街道）医疗机构的补偿90%；在一级医疗机构的补偿80%，在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的补偿70%，在三级医疗机构的补偿60%。按二档缴费的，以上补偿比例对应降低5个百分点。（2）办理转诊手续到市外约定的三级医疗机构住院治疗的，按一档缴费的补偿55%，按二档缴费的补偿40%。（3）未办理转诊手续或未到约定的市外三级医疗机构住院治疗的，按一档缴费的补偿40%，按二档缴费的补偿35%。（4）长期驻外人员在参保地或安置地住院治疗的，视同本地就医；在第三地住院治疗的，按转市外住院治疗的规定执行。

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特殊医用材料

特殊医用材料费合并纳入住院费用补偿。特殊医用材料与诊疗项目关联，参保居民住院治疗发生的诊疗项目为甲类、乙类的，所使用的特殊医用材料费用年度累计纳入补偿最高限额，按一档缴费的为5万元，二档缴费的为3万元；诊疗项目为丙类的，由个人负担。

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重大疾病医疗

白血病

建立健全儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、结肠癌、直肠癌、脑梗死、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂22种重大疾病保障制度，实行按病种付费，明确救治对象、规范就诊程序、确定就治医院，统一结算标准，城乡居民医保基金支付达到病种付费标准的70%。

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生育医疗

享受条件：符合国家和省人口与计划生育法律、法规规定。待遇标准：产前检查费纳入普通门诊疾病补偿范围。住院分娩费用补偿不设起付标准，按一档缴费的补偿70%，二档缴费的补偿60%。医保经办机构按不高于参加生育保险职工在同级别生育医疗机构生育的医疗费用结算标准，与定点生育医疗机构实行定额结算。

生育医疗

三.大病保险

大病保险

大病保险制度是对城乡居民医保制度的补充。城乡居民大病保险对参保居民经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种等项目的合规医疗费用进行再补偿。大病保险补偿不设最高费用限额，起付标准为上年度城乡居民人均可支配收入的50%左右，经基本医疗保险补偿后，大病保险再补偿的总体水平须高于50%。降低对医疗救助对象、建档立卡低收入人员的起付标准，提高其补偿比例。大病保险的筹资标准、待遇标准、保障范围实行动态调整。

四.就诊结报

社会保障卡作为参保居民身份识别工具，用于参保缴费、结算医疗费用、收取报销款项等。社会保障卡不得出借、转让或恶意使用。参保居民就医时，无特殊情况必须使用社会保障卡就诊和结算费用。参保居民持社会保障卡在医疗机构就医的医疗费用，个人应承担的部分，由个人负担；城乡居民医保基金应支付的部分，由医保经办机构与医疗机构结算、并按月足额拨付。参保居民因非直接结算而由个人垫付的医疗费用，应在票据产生之日起到次年3月底前申请报销。医保经办机构应将审核报销的参保居民医疗费用直接划转到个人社会保障卡金融账户。