三亚城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

2019年三亚城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，*、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。那么2019年三亚城镇居民医保报销比例是多少？2019年三亚居民医保报销条件和相关政策是什么？本文现代知识网整理了一些关于三亚居民医保报销的相关知识，希望对你有帮助。

一、城乡居民基本医疗保险适用人员 (一)具有本市户籍，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围内的城乡居民(含农垦居民); 

(二)本市各高校、中等专业学校、中小学校在校学生; 

(三)经市政府批准，参加城镇从业人员基本医疗保险确有困难的关闭破产企业退休人员和困难单位职工; 

(四)在本市暂住满一年及以上，且户籍地非参保的外来务工人员(男未满60周岁，女未满55周岁)。 

二、外来务工人员参加城乡居民基本医疗所需条件 (一)外来务工人员参保，须同时符合下列两个条件： 

1、在本市流动就业、短期打工，没有固定就业单位和稳定劳动关系，或长期居住本市的个体商贩和自由择业人员，其参加城镇从业人员基本医疗保险确有困难的; 

2、在本市暂住满一年及以上的。 

外来务工人员在本市用人单位就业并有稳定劳动关系的(含形成事实劳动合同关系的)，由用人单位按照规定参加本市城镇从业人员基本医疗保险，不再参加本市城乡居民基本医疗保险。 

(二)长期随父母在本市上学和生活的外来务工人员子女(含新生儿，但不包括寄户人员)参保，须符合下列条件之一： 

1、父母一方已在本市参加城镇从业人员基本医疗保险累计缴费满1年及以上，且按月正常缴费参保的; 

2、父母一方为本市户籍且已参加本市的城镇从业人员或城乡居民基本医疗保险的。 

三、城乡居民基本医疗保险筹资标准 (一) 从2015年起，全市取消城乡居民基本医疗保险一档、二档缴费标准，执行全省统一的个人缴费标准。个人缴费标准为：成年人每人每年100元，未成年人每人每年50元。 

(二) 重度残疾人、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人、无城镇职工基本医疗保险的城镇优抚对象参保所需个人缴费部分财政全额补助;城镇非重度残疾人参保所需个人缴费部分财政补助50%。所需资金从市城乡医疗救助资金中列支。 

(三)被征收土地农民所需的个人缴费部分，因累计征地失去70%及以上农用地的，市财政每年按缴费标准全额代缴;因累计征地失去50%及以上不足70%的，市财政每年按缴费标准的50%代缴。市财政代缴参保费的期限最长为20年。 

四、参保缴费时间及医疗保障期限 2015年度城乡居民基本医疗保险的收缴时间为：2014年10月 15日至12月25日，逾期不再收缴。医疗保障执行期为：2015年1月1日至12月31日。 

本市辖区内的大中专院校学生按未成年人参保缴费，入学当年缴费参保的，按学年享受城乡居民基本医疗保险待遇;在校期间连续缴费参保的，毕业后仍可享受已缴费参保自然年度的城乡居民基本医疗保险待遇。 

五、参保缴费所需证件资料及办理程序 (一)本市户籍城乡居民参保，持户口簿、身份证及其复印件，1寸照片1张(城乡低保、人员、残疾人附带有效低保、残疾证件及其复印件1张)，以家庭为单位到社区、村(居)委会或农场、学校指定的缴费点申报，填写《申请人员登记表》，由经办人员核对申报资料后录入计算机信息系统。 

(二)非本市户籍的外来务工人员需填写《三亚市外来务工人员参加城乡居民基本医疗保险申报核定表》，还需由现住地社区、村(居)委会在《申报核定表》上加具证明意见和盖章确认。该表可向现住地社区、村(居)委会或各区社保部门领取。 

1、外来务工人员及其子女同时参保的，需提供： 

(1)《三亚市外来务工人员参加城乡居民基本医疗保险申报核定表》; 

(2)户口簿、身份证原件和复印件，1寸照片1张; 

(3)小孩的户口簿不能证实与父母关系时，需提供出生证明; 

(4)本市暂住证或人口信息卡; 

(5)户籍地非参保证明(城镇户口提供居民医保、农村户口提供新农合非参保证明); 

2、外来务工人员子女单独参保的，需提供： 

(1)《三亚市外来务工人员参加城乡居民基本医疗保险申报核定表》; 

(2)已参保父母一方的身份证原件和复印件; 

(3)小孩的户口簿原件和复印件，1寸照片1张; 

(4)小孩的户口簿不能证实与参保父母关系时，需提供出生证明; 

(5)本市暂住证或人口信息卡; 

(6)户籍地非参保证明(城镇户口提供居民医保、农村户口提供新农合非参保证明)。 

六、 新生儿实行“落地参保”政策 从2014年1月1日起，全市取消“母婴捆绑”政策，所有新生儿统一执行“落地参保”政策。 

(一)“落地参保”实施范围 

具有本市户籍的城镇从业人员、城镇居民、农村居民，其新生儿均执行落地参保政策。非本市户籍，但夫妻一方参加本市城镇从业人员或城乡居民基本医疗保险的，其新生儿均可享受“落地参保政策”，不受户籍限制。但不得重复享受户籍所在地医疗保险待遇。 

(二)“落地参保”费补缴程序 

新生儿在出生当年内，其法定监护人凭新生儿的户口本、出生证原件和复印件(非本市户籍新生儿，附带其监护人参加本市医疗保险的有关凭证)在市社保局办理参保登记，并在市社保局设定的征收点同时补缴出生当年的医疗保险费。 

(四)“落地参保”费补缴时段与待遇享受 

新生儿出生后4个月内办理参保登记手续缴纳出生当年保险费的，可享受自出生之日至出生次年12月的城乡居民医疗保险待遇;出生4个月后办理参保登记手续缴纳出生当年保险费的，可享受缴费次月至出生次年12月的城乡居民医疗保险待遇。 

符合参保条件且在办理户籍登记前因病抢救无效死亡的新生儿，自出生之日起4个月内，其法定监护人可凭新生儿死亡证明到市社保局补办该新生儿参加城乡居民医疗保险手续，按有关规定报销住院救治的医疗费用。 

七、参保人员城乡居民基本医疗保险待遇 (一)住院医疗待遇 

1、在一个年度内首次住院(含门诊特殊疾病治疗)的，统筹基金起付标准为：一级医院100元，二级医院300元，三级医院350元。 

在一个结算年度内住院的，起付线累计结算。重度残疾人、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人、无城镇职工基本医疗保险的城镇优抚对象不设起付线。? 

2、统筹基金支付比例为：一级医院90%，二级医院75%，三级医院65%。 

3、统筹基金年累计最高支付限额为15万元。 

(二)门诊特殊病种待遇 

参保人员患有特殊疾病在门诊就医所发生的符合规定的医疗费，按住院标准、按月定额给予支付。 

门诊特殊病种共26种：(1)各种恶性肿瘤放疗化疗;(2)慢性肾功能衰竭;(3)尿毒症血透、腹透治疗;(4)器官移植术后抗排异治疗;(5)帕金森氏综合症;(6)脑中风偏瘫;(7)高血压Ⅲ期;(8)重症糖尿病;(9)再生障碍性贫血;(10)精神分裂症;(11)结核病活动期;(12)肝胆泌尿系结石体外震波碎石治疗;(13)肝硬化失代偿期;(14)慢性活动型肝炎;(15)小儿脑性瘫痪;(16)系统性红斑狼疮;(17)慢性风湿热、风湿性心脏病、重症类风湿性关节炎;(18)冠状动脉搭桥术后;(19)冠状动脉支架植入术后;(20)缺血性心肌病;(21)中重症癫痫大发作;(22)重症肌无力;(23)真性红细胞增多症;(24)血友病;(25)阵发性睡眠性血红蛋白尿;(26)地中海贫血。 

(三)门诊统筹待遇 

参保人员在本市辖区内的基层定点医疗机构，包括农村卫生院、社区卫生服务中心(站)、农场医院及村卫生室门诊就医，其普通门诊待遇按规定给予支付。支付标准是：不设起付线，不限定支付次数，所符合规定的门诊医疗费按50%支付;封顶线为：每人每年250元。 

(四)重大疾病保障病种与待遇 

1、重大疾病救治病种：尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染，肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂以及儿童地中海贫血等共21类。 

2、重大疾病支付标准：按有效费用，二级医疗机构支付85%，三级医疗机构支付80%，年度最高支付限额20万元。 

(五)其他医疗待遇 

1、参保患者未经办理转诊手续而到省外异地就医的(急抢救除外)，其符合规定的住院费用按35%给予支付。 

2、参保人员在本市辖区内的基层定点医疗机构，包括农村卫生院、社区卫生服务中心(站)、农场医院及村卫生室就医，享受国家基本药物零差价和一般诊疗费报销。一般诊疗费的收费和支付标准为：卫生院(含社区卫生服务中心站、农场医院)每门诊人次收费10元，报销8元，个人自付2元;村卫生室每门诊人次收费6元，报销5.5元，个人自付0.5元。 

3、未成年人意外伤害导致死亡的，可一次性补偿3万元。有下列情形的，不予支付补偿金： 

(1)自杀死亡的; 

(2)酗酒或者吸毒死亡的; 

(3)应当由第三人负担的; 

(4)在境外死亡的; 

(5)因其他违法犯罪行为导致死亡的。 

4.门诊小手术纳入城乡居民基本医疗保险支付范围。门诊小手术是指一些轻微的疾病，在门诊即可做的手术，包括眼科、耳鼻喉科、普外、儿外、胆道镜等以前需要住院手术，现在改在门诊能进行的手术，纳入统筹基金支付范围。其他支付范围、起付标准、支付比例等执行与住院手术相同标准。 

八、定点医疗机构就医费用报销程序 在定点医疗机构(包括市辖区内的定点医疗机构及与我市有协议的省内其他定点医疗机构)住院治疗的，出院当日凭有效证件和住院资料到经治医院社保结算窗口报销，其报销费用由经治医院以直接减免的方式给予支付。 

报销需提供的证件和资料有：(1)《城乡居民基本医疗保险证》;(2)户口薄或身份证原件与复印件，外来务工人员同时提供本市暂住证或人口信息卡及户籍地非参保证明;(3)疾病诊断书(外伤附带住院病历和意外受伤证明);(4)出院小结;(5)医药费用明细清单;(6)收费发票;(7)医保经办机构要求提供的其他资料。 

九、转诊(异地)就医办理与报销 (一)转诊(异地)就医手续办理 

1、转诊审批办理：因病情需要转到省外医院住院治疗的，由市社会保险经办机构指定的二级以上(含二级)定点医院主诊医师填写《三亚市城乡居民基本医疗保险转诊审批表》，经科室主任及医院医保科领导签署意见后送市社会保险经办机构核准。 

2、异地居住就医办理：异地居住人员、外出打工人员因病住院治疗，非本市户籍学生寒暑假期间因病住院治疗，或临时因事外出期间患急性病的人员，在住院后的7个工作日内将所住医院科室名称、床号和医院的联系电话报市社会保险经办机构备案，并办理相关手续(联系电话：88691663)。 

(二)转诊(异地)医疗费报销 

1、报销程序：因病情需要转院到省外定点医疗机构住院治疗的，所发生的医疗费用先由个人垫付，出院后凭有效证件和住院资料到市社会保险事业局办理报销。 

2、所需证件与资料：(1)《城乡居民基本医疗保险证》;(2)户口薄或身份证原件与复印件，外来务工人员同时提供本市暂住证或人口信息卡及户籍地非参保证明;(3)转诊审批表，外出务工人员、异地居住人员、非本市户籍学生分别提供外出打工单位证明，居住地人口信息证明，学生证(或学校证明)等其他有效证明;(4)疾病诊断书(外伤附带意外受伤证明);(5)病历首页;(6)出院小结;(7)医药费用明细清单;(8)收费发票;(9)个人银行结算账户;(10)医保经办机构要求提供的其他资料。 

3、注意事项：自行转院到非公立医疗机构的医疗费用由本人自负。临时因事外出期间患慢性病的人员，异地治疗医疗费用由个人自负。 

十、特殊门诊病种证申办与报销 (一)《门诊特殊病种证》申办 

1、办理程序：由患者申请(填写申请表)，定点医疗机构提出特殊病种门诊治疗意见，经市社保局审核后发给《门诊特殊病种证》。 

2、所需证件与资料：(1)《三亚市基本医疗保险特殊病种门诊治疗审批表》(在定点医院领取并填写);(2)近期住院病历首页和出院小结(或以往病史资料);(3)申请该病种的检查化验报告或鉴定报告;(4)本人身份证(原件及复印件);(5)《城乡居民基本医疗保险证》;(6)本人近期1寸免冠相片1张。 

3、注意事项：《门诊特殊病种证》按病种设置有效期限，期满后需继续治疗的，应重新申请。 

(二)门诊特殊病种报销 

在定点医疗机构就医的，凭《门诊特殊病种证》、发票、费用明细清单(或处方)等资料在定点医疗机构社保结算窗口报销;转诊后在省外门诊治疗的，凭《门诊特殊病种证》、发票、费用明细清单(或处方)、转诊证明、个人银行结算账户等资料到市社会保险事业局办理报销。