郑州城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

2019年郑州城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，*、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。那么2019年郑州城镇居民医保报销比例是多少？2019年郑州居民医保报销条件和相关政策是什么？本文现代知识网整理了一些关于郑州居民医保报销的相关知识，希望对你有帮助。

一、【城乡居民基本医保概念】

根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》等有关精神，把原城镇居民医保和新农合制度进行整合，从2017年开始实施新的城乡居民基本医疗保险制度。

城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，参保居民可享受普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇）。

二、【参保缴费政策】

2018年度我市城乡居民、全日制在校大中专院校学生个人年度缴费标准调整为每人每年220元。其中，最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象,对经扶贫、民政部门认定确实无力缴纳城乡居民基本医疗保险费的建档立卡贫困人口、困境儿童（以民政、扶贫、残联、卫计委认定为准），荥阳市卫计部门认定的计生家庭父母等人口（以卫计委负责解释），所需个人年度缴费部分由财政承担，并由各职能部门组织实施。

我市城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。

三、【参保范围】

在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。未在本市进行参保登记的人员需提供户口本或身份证到户籍所在地乡镇劳动保障所办理参保登记手续。

四、【新生儿医疗参保】

新生儿出生当年可享受城乡居民医保待遇。新生儿自出生之日起3个月内，新生儿父母持新生儿户口本到户籍所在地乡镇劳动保障所办理参保手续，从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇，并在缴费期按时足额缴纳出生次年的城乡居民医保费。

五、【缴费方式】

根据缴费对象的不同，居民医疗保险费可采取以下几种方式进行缴费：

（一）对本地常驻居民，主要通过社保经办人员以行政村（社区）为单位集中征缴。

（二）不能实现集中征缴的或者参保人自愿独立缴费的，缴费人可选择采取以下方式缴纳：

1.通过微信缴费。（微信搜索“河南税务”公众号，点击“微服务”→社保费缴纳；也可以搜索“郑州税务”公众号，点击下面“我的”→社保费申报）

2.通过支付宝缴费。（城市服务→社保→自然人社保费缴费）

3.通过“网上税务局?河南省税务局”APP软件缴费。

4.通过9家金融机构（工行、建行、中行、农行、交行、邮储行、农商行、郑州银行、中原银行）营业网点缴费。

5.通过税务部门办税服务厅窗口、自助办税终端缴费 。

6.财政补助个人缴费人员无需单独缴费，由民政、扶贫、残联、卫计等部门负责组织实施。

六、【分级诊疗政策】

为引导参保患者合理就医，省、市医保管理部门在设计统筹报销方案时也想了不少办法：一是适当拉开了不同级别医院的报销起付线和报销比例。在基层医疗卫生机构住院的，住院起付线低，报销比例高；住院医疗机构级别越高，起付线越高，报销比例越低。二是制定了异地就医转诊转院管理办法。参保人员转诊转院、急诊、异地居住就医遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则。对未经转诊或未及时办理转诊手续的，其报销比例将按规定予以降低，通过经济杠杆引导参保居民到基层首诊。

七、【门诊医疗待遇】

一是普通门诊医疗待遇。在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，可通过普通门诊医疗待遇报销。荥阳市城乡居民门诊统筹基金支付比例为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站、所）、村卫生室65％（仅限甲类药品、诊疗项目）；年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高支付限额150元，不设起付线；参保居民门诊统筹支付限额，限当年使用，下年度不结转、不累计。享受门诊规定病种医疗待遇的参保居民，可同时享受门诊统筹待遇。

二是门诊规定病种医疗待遇。对部分需长期在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊规定病种管理范围。参保人员每人可享受两个门诊规定病种待遇。门诊规定病种每年申报、体检、鉴定两次。上半年经专家鉴定符合门诊规定病种条件的参保人员于当年7月1日起享受门诊规定病种待遇，下半年经专家鉴定符合门诊规定病种条件的参保人员于次年1月1日起享受门诊规定病种待遇。其中恶性肿瘤、异体器官移植、造血干细胞移植、慢性丙型肝炎患者可随时申请。

我市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种患者的门诊治疗费用实行限额管理，超出部分由个人负担，参保人员门诊规定病种合规的医疗费用,统筹基金支付70%,个人负担30%，属于个人负担的费用,由本人与定点医疗机构结清。目前我市将恶性肿瘤 、异体器官移植 、造血干细胞移植等27种“门诊规定病种”纳入城乡居民医保基金支付范围。

在2018年-2020年脱贫攻坚期内，对农村参保的建档立卡人员简化门诊慢性病审批程序、缩短审批时间，实行随时发病随时申报，并于10个工作日内完成鉴定审批手续，发生的重特大疾病门诊病种合规医疗费用，统筹基金支付比例提高到85%,经基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险补偿后，个人负担的合规医疗费用，按医保规定支付限额标准由市政府兜底保障，按照慢性病用药目录开药，医保部门报销后给予全额补助（目录外的不予补助）。所需资金纳入市财政年度资金预算（具体实施办法按照荥卫[2017]90号文件执行）。

八、【住院医疗待遇】

1、生育待遇：

参保居民住院分娩,符合计划生育政策规定的享受生育医疗补助。补助标准为:顺产700元；剖宫产1600元。实际住院总费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

2、疾病住院待遇：参保居民住院医疗费用在医保目录范围内按标准报销，一年内最高报15万元。2018年10月1日起调整报销比例如下：

14周岁以下（含14周岁）参保居民起付标准减半；其他参保居民年度内在二类以上（含二类）定点医疗机构第二次及以后住院，起付标准减半。

九、【大病保险政策】

我省建立了城乡居民大病保险制度，城乡居民患大病花费高额医疗费用在基本医保报销后，还可以享受城乡居民大病保险待遇，个人负担符合规定的住院费用超过1.5万元以上按以下标准再给予报销：1.5万元?5万元（含5万元）部分报销50%；5万元?10万元（含10万元）部分报销60%；10万元以上部分报销70%；一年最高可报销40万元。

十、【困难群众大病保险、困难群众大病补充医疗保险政策】

困难群众大病医疗保险、困难群众大病补充医疗保险保障对象为具有我市户口，参加城乡居民基本医疗保险的居民，且符合下列条件之一的：建档立卡贫困人口；特困人员救助供养对象；城乡最低生活保障对象；困境儿童。困难群众大病补充保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险、大病保险相衔接，困难群众患病住院经基本医疗保险、大病保险按规定报销后，由大病补充保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。大病补充保险与城乡居民基本医疗保险、大病保险的报销范围一致。运行年度为每年1月1日起12月31日止，合规医疗费用与城乡居民大病保险的范围一致。

（一）困难群众大病保险政策：2018年至2020年脱贫攻坚期内，参加我省城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口（即建档立卡贫困人口、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象），享受大病保险“一降一提高”政策，即起付线由1.5万元降至0.75万元；合规自付医疗费用报销比例：0.75万元?5万元（含5万元）的由50%提高至80%，5万元?10万元（含10万元）的由60%提高至85%，10万元以上由70%提高至95%。本条自2018年1月1日起执行。

（二）困难群众大病补充医疗保险政策：困难群众住院除享受基本医疗保险、大病医疗保险报销，个人累计负担的合规医疗费用超过3000元的，按以下规定报销：3000?5000元（含5000元）部分按30%报销；5000-10000元（含10000元）部分按40%报销；10000?15000元（含15000元）部分按50%报销；15000?50000元（含50000元）部分按80%报销；50000元以上部分按90%报销，没有封顶线。

十一、【“一站式”即时结算】

（一）在本地定点医院住院的参保居民，出院结算时，由基本医保、大病保险、大病补充保险按规定直接报销，个人只需缴纳应由个人负担的费用。

（二）参保居民需要到参保地以外医院住院的，需要通过参保地具备转诊资格的医院转诊并向参保地医保经办机构登记备案，如果就医的医院是异地就医直接结算的定点医院，可以直接报销住院医疗费用；如果就医的医院不能即时结算，出院时由个人全额垫付医疗费用后持发票和住院病历等到参保地医保经办机构服务大厅办理城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险报销手续。

十二、【重特大疾病医疗保障政策】

我市将60个临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种（或治疗项目）列入城乡居民重特大疾病医保保障范围，其中住院病种33种、门诊病种27种。凡参加我市城乡居民医疗保险，所患疾病、诊断及治疗方法符合重特大疾病病种规定，且经所治医院专家组认定审批的患者可以按规定享受重特大疾病医疗保障待遇：即在指定的医疗机构就医，按限价标准报销，不设起付线；县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%；门诊腹膜透析的报销比例是85%，其他门诊病种报销比例是80%。

住院重特大疾病病种清单

十三、【转诊转院、急诊、异地居住就医政策】

一、转诊转院：是指参保人员从一家定点医疗机构转入另一家定点医疗机构或非定点医疗机构住院治疗的行为。参保人员在定点医疗机构就医，因病情需要可以办理转诊转院。

参保人员由一家定点医疗机构转往另一家定点医疗机构或异地就医即时结算定点医疗机构，应当由转出定点医疗机构经治医生填写转诊转院申请表、科主任签字、医疗机构医保部门签字盖章。以下情况还需当日内（节假日延续）报参保地经办机构审核备案：

（一）县（市）参保人员转往本县（市）行政区域以外定点医疗机构的；

（二)市本级及县（市）参保人员转往市本级外异地就医即时结算定点医疗机构的。

参保人员按规定经经办机构审核备案后一年内，再次因同一疾病到同一家医疗机构住院治疗的，可直接在参保地经办机构办理转诊转院备案手续。

二、急诊住院：是指濒危患者、危重患者、急症患者在医疗机构紧急抢救、诊治的行为。

危重病人急需转诊转院时，可先转诊转院，转诊转院３个工作日内按规定补办转诊手续后，住院费用直接在医院结算。

三、异地居住就医：是指参保人员在郑州市行政区域外有固定住所且居住一年以上，需在居住地住院的人员。参保人员异地居住就医实行登记备案制。参保人员需异地居住就医的，应当向参保地经办机构提出申请,填写《郑州市省内异地居住就医备案表》或《郑州市跨省异地居住就医备案表》，按要求填写完整后交至社保大厅城乡居民医疗待遇窗口备案。异地居住就医人员应当在本人选择的居住地治疗。

郑州市社会保险事务“一号咨询”电话：68064000

居民医疗待遇电话：60253772   64651113

居民医疗保险缴费详情咨询各乡镇（街道）劳动保障所以及各税务征收机构服务大厅