随州市大病医疗保险条例,随州市大病医疗保险报销范围

我省城乡居民大病保险报销的比例将提高。日前，省人民政府发布《关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（以下简称《通知》），从明年1月1日起，我省城乡参保居民大病保险报销比例和保险起付标准都将有所调整，随州届时将会同步调整。

根据《通知》，从1月1日起到2018年，我省城乡参保居民大病保险报销比例不少于55%，比目前提高5个百分点，大病保险起付标准将从目前的8000元上调为1.2万元。《通知》还明确，对经基本医保报销和大病保险赔付后个人负担仍然过重的患者、精准扶贫对象和无钱弃医贫困人员等困难群体，将实施有效保障和精准帮扶。

保障水平提高分段报销比例提高5%

2013年11月，市社会保险局已与中国人民财产保险股份有限公司随州市分公司签订城镇居民大病保险合同书，标志着随州城镇居民大病保险工作已正式启动实施。凡当年1月1日起符合报销规定的城镇居民基本医疗保险和新农合参保（合）人员都可报销，报销起付线是8000元，报销比例为50%至70%，自费越高报销比例越高。

不过，实行两年多的政策明年起将有新的变化。按照通知，大病保险保障水平将提高。

具体为，起付标准提高。根据全省近3年城乡居民人均可支配收入和大病医疗费用支出情况，到2018年全省大病保险起付标准定为1.2万元。起付标准以上部分由大病保险分段按比例报销。

对于支付比例，一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分赔付55%；3万元以上10万元（含）以下部分赔付65%；10万元以上部分赔付75%，年度最高支付限额原则上不低于30万元。一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

据介绍，这次出台的《通知》，尽管起付标准上调，看起来是受益面缩小，但实际上是受益率提高，分段报销比例都在原有基础上提高了5%：累计金额在1.2万元以上3万元（含）以下部分报销55%；3万元以上10万元（含）以下部分报销65%；10万元以上部分赔付75%，年度最高支付限额原则上不低于30万元。

同时，加大困难群体保障力度。对经基本医保报销和大病保险赔付后个人负担仍然过重的患者、精准扶贫对象和无钱弃医贫困人员等困难群体实施有效保障和精准帮扶。具体办法由省民政厅、省卫生计生委会同有关部门另行制定，经省政府批准后实施。

大病保险资金个人不另行缴费

按照通知，大病保险的参保对象为：参加我省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）的人员。有条件的地区，可探索建立覆盖职工和城乡居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度，将参加城镇职工基本医疗保险参保人员纳入大病保险制度范围。

同时，通知明确保障范围。大病保险严格执行湖北省城乡基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。参保居民患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分，由大病保险给予补偿。

筹资标准。大病保险筹资标准由各市（州）结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学测算，合理确定。一般为上一年度城乡居民基本医保人均筹资标准的5%左右。大病保险基金规模小、抗风险能力弱的地区可适当提高筹资标准，最高不超过上一年度城乡居民基本医保人均筹资标准的10%。

资金来源。大病保险资金从城乡居民基本医保基金中划拨，居民个人不另行缴费。随州目前参加城镇居民基本医疗保险的同时均参加居民大病医疗保险，费用由居民基本医疗保险基金按每人每年25元支付，城镇居民大病保险资金从各县（市、区）居民医保基金结余中划拨，若医保基金不足或没有结余的在居民年度提高筹资时统筹解决。

大病医保可异地结算新生儿也可享受

据随州市社保局相关负责人介绍，为解决参保居民患大病后因病致贫的问题，2013年7月，该局出台了《随州市城镇居民大病医疗保险暂行办法》，明确了大病保险的参保范围、统筹层次、筹资标准、资金来源、起付线标准、保障水平等具体内容，并于当年启动了居民大病保险工作。

随州市居民大病保险规定，当年参保缴费的城镇居民（含享受财政补贴的特殊群体）、出生后3个月内办理参保缴费手续的新生儿，均可在享受基本医保待遇的同时，再享受大病保险待遇。

5月，随州市一名新生儿因患先天性疾病，住院费花了21万元。出院后，基本医保基金为其报销6万元，大病保险基金为其报销了7.4万余元。像这样的案例，在随州市还有许多。这些大病患者切实享受到了大病保险制度的实惠。

，随州市居民医保缴费标准为每人每年130元，未成年人及学生为30元。参保患者住院和治疗门诊特殊慢性病、重大疾病的费用，经基本医保基金报销后，超过大病保险起付线标准以上的个人自负费用，由大病保险基金予以报销。

自2013年实施城镇居民大病保险制度以来，随州市大病保险基金运行平稳。截至今年7月底，该市有2161名参保居民受益，大病保险基金报销金额达1922万元，人均为8895元。

据随州市社保局相关负责人介绍，如果参保患者得了大病先在本市住院，可直接报销医疗费用，个人不需垫付医疗费。对因大病需要转往外地大医院治疗的参保患者，只要在二级以上医院办理了转院手续，在市医保经办机构异地就医平台登记备案后，其住院的医疗费用可以直接结算，个人不用垫付医疗费。

据悉，随州市参保患者在武汉市同济医院、协和医院、人民医院等22家定点医疗机构住院，都可以直接结算医疗费用。

政府购买服务商业保险机构承办

按照通知，大病保险采取政府购买服务的方式，由商业保险机构承办。各市（州）根据确定的起付标准、报销范围、补偿比例、封顶线以及就医、结算管理等基本政策要求，以市（州）为单位通过政府统一招标，选定一家商业保险机构承办大病保险业务。条件不具备的地区，可由人力资源社会保障和卫生计生部门分开招标确定商业保险机构，一个市（州）承办大病保险的商业保险机构最多不超过两家。在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由市（州）政府明确承办机构的产生办法。

对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税、免征保险业务监管费，至2018年，试行免征保险保障金。

据了解，随州2013年7月出台的《随州市城镇居民大病医疗保险暂行方案》规定，大病保险采取社保部门向商业保险机构购买大病保险的方式承办，实际上就是第三方商业保险，随州市目前承办机构是人保随州分公司。

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大病医疗保险背景

2013年我省颁布了《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》，明确从2013年起，以市州为单位全面启动实施城乡居民大病保险工作，覆盖全省所有城镇居民医保、新农合参保（合）人员。在统筹年度内发生的、符合大病保险保障范围的个人负担合规医疗费用，经基本医疗保险报销后，超过起付线标准的个人负担部分给予保障，不受病种限制。

2013年到目前，湖北省确定的大病保险起付线为8000元，超过大病保险起付线以上部分，按医疗费用高低分段确定支付比例，分段支付比例为50%、60%、70%。指导性筹资标准为25元/人，所需资金实行市（州）级统筹，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出。