云南医保异地报销政策规定,云南医保异地报销比例额度流程新规

云南医保异地报销政策规定,2017年云南医保异地报销比例额度流程新规

昆明医保最新政策消息：昨日，昆明市人社局举行《昆明市医疗保险基金监督管理办法(试行)》(下称办法)听证会。根据办法，参保人如果发生外借社保卡，比如给家人朋友拿去买药等行为，将可能被处最高10万元罚款。

近年来因为亲属混用医保卡等骗保行为而获刑的案件并不少见，可能大家认为，使用父母的医保卡开药，用医保卡买保健品或生活用品，买很多药供家人使用，这些事情不很正常吗?其实这些行为都属于骗保。昨日，昆明市人社局举行《昆明市医疗保险基金监督管理办法(试行)》(下称办法)听证会。根据办法，参保人如果发生外借社保卡，比如给家人朋友拿去买药等行为，将可能被处最高10万元罚款。

代表：看单据不知一些药有没有用到

规定：医疗机构滥检查滥用药要罚款

听证会中，代表翁磊说，自己家人去看病住院，每次出院时长长的单据都不知道究竟哪些是医保可报哪些是不可报，甚至不知道是否存在一些没有使用过的药物。

很多病人都存有这样的疑惑，担心医生开了不必要的检查和药物。对此，办法中明确禁止医疗机构滥用大型设备检查、贵重药品治疗，或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务，一旦发现将被责令退回已由医保基金支付的相关医疗费用，并处违规金额二倍以上五倍以下的罚款;情节严重的，可终止医疗保险服务协议，两年内不受理其定点医疗机构资格申请。

规定：医院药店允许骗保行为要担责

代表：医生是直接责任人也应被约束

办法明确了医疗机构、零售药店及工作人员的以下8项禁止行为：

允许非参保人员冒用参保人员名义或者参保人员冒用他人名义就医;允许使用基本医保基金支付非参保人员的医疗费用或者参保人员按规定应当自费的医疗费用;使用伪造、变造的材料骗取基本医疗保险基金支出;办理虚假住院或者虚记医疗费用;允许使用基本医疗保险凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品;将基本医疗保险费用信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或者个人使用;违反价格管理规定收取需要基本医疗保险基金支付的医疗费用;其他骗保等行为。

以上行为的处罚主要由医疗机构和药店承担。听证代表、官渡区人民医院副院长易庆华则认为，每一份病例都有医生的签字，医生是直接参与人，如果确实存在套保骗保的行为，应该对医生本人也进行约束。而且现在医生已经越来越多的开始多点执业，处罚医院后有骗保行为的医生依然可以在另外的机构继续骗保。

规定：买药看病外借社保卡可罚10万

代表：区别对待个人账户和统筹基金

办法对参保人员的权利和责任也进行了详细规定。

以后，参保人员在就医、购药时，应当主动出示社会保障卡、身份证等证件，接受医疗机构、零售药店的证件查验，同时，不能采用冒用、伪造、变造证明材料骗取基本医疗保险待遇，不得将本人的社会保障卡出借给他人就医或者出借给医疗机构使用。

省人力资源和社会保障厅规划财务处副调研员陈宏提出，社保卡中个人账户的资金和统筹基金能否分开来看，比如去药店买药使用的是自己的个人账户资金，是否能够允许自己的家人去帮忙买药呢?

据了解，社保卡中有个人账户和统筹基金两个不同的账户，在药店买药一般是使用个人账户中的资金，看病住院则涉及到统筹基金，但两者都属于医疗保险基金的一部分。按照办法，即使只是在药店买药，也必须使用本人的社保卡支付。如果参保人员将本人的社保卡借给他人获取医保待遇，市、县(区)医疗保险经办机构将责令其退回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款，最高不超过10万元。

云南昊邦医药销售有限公司经理吴茜提出建议，应当把特殊的食品设置成功能性食品，“现在大家对养生食疗都非常重视，比如会买一些食材如大枣、三七等回家煲汤，这些特殊的食材在药店出售更能让老百姓放心。”

哪些行为属于医保骗保行为?

定点医疗服务机构、定点药品经营单位、参保个人及其他人员的14类行为，属于医疗保险基金欺诈骗取行为。

1、允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。

2、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

8、擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。

9、弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。

10、为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。

11、将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。

12、伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。

13、使用虚假医疗费票据报销的。

14、其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。

医保卡使用范围是什么?

医保卡的使用范围主要有以下三个方面。

用于购药：参保人员在定点药店买药时，可以用医保卡支付。

用于报销：去医院看病，不管是门诊还是住院，达到医疗保险起付线且在医保报销范围的，可以使用医保卡报销。

用于看病：参合人员患病时，可以用医保卡和医保手册去定点医院挂号、就诊。主要的流程为：持医疗保险手册和医保卡-医院医保办登记-审验证卡-交住院押金-住院-对自费项目需经患者同意并签字-现金或医保卡。