萍乡城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

2019年萍乡城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，*、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。那么2019年萍乡城镇居民医保报销比例是多少？2019年萍乡居民医保报销条件和相关政策是什么？本文现代知识网整理了一些关于萍乡居民医保报销的相关知识，希望对你有帮助。

（一）参保对象和条件

1.具有本市城乡户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，应按本办法参加城乡居民基本医疗保险。

2.外来人员在本市居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险的，可按本办法参保。

（二）参保缴费

1.2017年城乡居民参保缴费标准为每人150元。

2.符合以下条件的城乡居民，其个人自缴部分由财政全额补助。（1）特困供养人员；（2）城乡最低生活保障对象；（3）城镇重度残疾的学生和儿童；（4）城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人；（5）城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人；（6）已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵；（7）建档立卡贫困人口。

3.城乡居民基本医疗保险参保登记

（1）参保登记的组织。全市城乡居民实行统一登记参加城乡居民基本医疗保险。其中,全日制普通高校和中等职业学校以学校为单位,按学制年限在入学当年一次性为在校学生统一办理参保登记并组织参保;其他居民(含中小学生)所在街道以社区为单位、所在乡镇以行政村为单位,组织辖区居民以家庭整体(户口簿上的人数)参保并代征代缴个人缴费。

（2）参保登记时间。城乡居民基本医疗保险的保险年度为每年1月1日零时至12月31日24时。当年10月1日至次年2月底为集中缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险保费的时间，参保人员缴费参保后即可享受当年度医疗保险待遇(全日制普通高校和中等职业学校入学当年自动享受医疗保险待遇,毕业当年未参加城镇职工医保的其待遇延续到毕业年度12月底)，超过年度参保缴费期视为中断当年度参保,只能参加下一年度的居民医保。

存在特殊情况的城乡居民(退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、服刑期满人员)可在非缴费期到经办机构办理参保登记，自缴费参保次日起享受相应医疗保险待遇。

新生儿出生之日起视同参加城乡居民医保并享受当年医疗保险待遇,出生后３个月之内凭出生证明和户口簿等材料免费办理当年参保手续,自第二年起按规定缴纳参保费用。

大学生参保登记时间为当年9月1日至12月底，医疗保险年度为当年9月1日零时至第二年8月31日24时。大学生毕业之年医疗保险待遇年度延长至当年12月31日24时（期间已就业并参加了城镇职工基本医疗保险的除外）。

（3）参保登记需要提供的材料。城乡居民的参保登记信息包括姓名、身份证号、性别、出生日期、户籍信息、联系电话、通讯地址等。参保登记时需携带家庭户口簿、成员身份证(提供复印件各一份,户口簿复印件应包含户口簿首页和所有成员本人页),及一张近期免冠一寸白底彩色证件照;其中属于新生儿的还需同时提供出生证明原件(提供复印件一份);特困供养人员、城乡最低生活保障对象等由财政全额补助参保的特殊群体资格确认须由民政、残联等部门提供相应的名单及资格证明材料。

符合参保条件的外来人员提供原籍地医疗保险参保情况证明、身份证及其复印件、暂住证或用人单位及乡镇（街道）的证明、近期免冠一寸彩照（蓝底或红底）一张。

4.本办法实施后，2017年度之前历年欠缴的基本医疗保险费不再补缴，符合本办法规定的城乡居民应按本办法的规定缴费参保。在规定缴费期间未缴费参保的，视为中断参保，中断参保期间不能享受相应的医疗保险待遇，中断参保的城乡居民续保时应补缴中断年度的个人应缴费用。

（三）医疗保险待遇

1.住院医疗待遇

（1）起付标准和报销比例：

城乡居民在一级、二级、三级定点医疗机构年度内住院均设起付标准，在二级、三级定点医疗机构年度内第三次及以后住院不再设起付标准。特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口在一级、二级定点医疗机构住院起付标准费用由城乡居民大病保险基金支付。

（2）城乡居民基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付限额为10万元。

2.门诊特殊慢性病待遇

全市统一规范门诊特殊慢性病病种数量、种类和报销标准。全市医疗保险门诊特殊慢性病病种暂定为以下36种，分为二类。即：Ⅰ类，8种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）地中海贫血（含输血）；（8）血友病。Ⅱ类，28种：（9）精神病；（10）高血压病；（11）糖尿病；（12）结核病；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）；（14）慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全Ⅱ级以上）；（15）慢性房颤；（16）心肌病(原发性)；（17）慢性肝炎；（18）慢性支气管炎；（19）慢性阻塞性肺疾病；（20）慢性支气管哮喘；（21）肝硬化；（22）慢性肾病；（23）脑卒中后遗症；（24）癫痫；（25）重症肌无力;（26）血吸虫病；（27）儿童生长激素缺乏症；（28）阿尔茨海默病（老年性痴呆）；（29）类风湿关节炎；（30）强直性脊柱炎；（31）银屑病（牛皮癣）；（32）痛风；（33）甲亢；（34）消化性溃疡；（35）艾滋病，（36）脑瘫症。

门诊特殊慢性病门诊起付标准和报销比例：

年度最高支付限额Ⅰ类与住院统筹基金最高支付限额合并计算，统一为10万元；Ⅱ类为5000元。

3. 符合计划生育政策规定的参保居民住院分娩发生的政策范围内的医药费用纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付范围，并设最高支付限额，具体标准为：单胎顺产1200元，多胎顺产1500元，单胎剖腹产2000元，多胎剖腹产2500元。因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入住院统筹基金支付范围。

4.未成年人（含在校大学生）因疾病或意外事故死亡者，由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元；未成年人因自身责任发生意外伤害所发生门诊、住院医疗费，由住院统筹基金按住院医疗的规定支付。

5.未经县（区）医疗保险经办机构审批在本市以外医保定点医疗机构住院的，起付线为800元、住院政策范围内的医疗费用按35%的比例支付。未经县（区）医疗保险经办机构审批在本市以外非医保定点医疗机构住院的，发生的费用不予报销。

（四） 医疗保险管理

（1） 参保居民需持人力资源社会保障部门统一制发的社会保障卡到定点医疗机构就医。加载金融功能的社会保障卡（参保卡）实行首卡免费，社会保障卡如有遗失损坏的，由参保居民自行承担制卡费用。

（2） 参保居民因病情需要转诊转院的，市内转诊转院时,由转出的定点医疗机构提出转诊转院理由,填写《基本医疗保险转诊转院备案表》,并由参保居民本人或亲属持转诊转院备案表、病案首页、参保居民身份证或社会保障卡到医疗保险经办机构申请办理转诊转院手续,经办机构确认后方可转往市内其它定点医疗机构进一步治疗。转市外就诊时(转出定点医疗机构应为本市二级及以上医疗机构),参保居民或代办人持具有转诊转院资格医院填写的《城乡居民基本医疗保险转诊转院备案表》、病案首页、参保居民身份证或社会保障卡等相关材料,到经办机构提出转诊转院申请,经办机构确认后方可转院。如遇紧急情况可先办理转院,但须在规定时限内补办转诊转院备案手续。

参保城乡居民符合以下情况的，可以申请医保异地安置：

（一）在本市地区以外居住６个月以上,已办理暂住证；

（二）投靠子女居住的老人、跟随父母生活的子女,确定需要在外地居住６个月以上;

（三）参保学生在外地就读、实习、见习超过６个月;

（四）跟随企业外派劳务人员异地居住的未就业家属,时间超过６个月以上。

符合以上情况的城乡居民医保参保人向所在县（区）医保经办机构提出异地安置登记申请,填写《基本医疗保险异地安置备案表》,并选择1-3家不同等级居住地的医疗保险定点医疗机构,参保地经办机构在医保信息系统登记备案。参保居民按规定办理异地安置手续的市外住院医疗执行市内住院医疗待遇标准。

（五） 费用结算

（1）参保居民办理入院前24小时内因同一病种在同一定点医疗机构发生的门诊诊疗与转入住院的费用纳入住院费用应一并计算；参保居民办理入院前24小时内因同一病种在不同定点医疗机构发生的门诊费用纳入住院费用报销，参保居民可凭缴费发票和相关证明材料到参保地街道、乡（镇）医疗保险事业管理所申报。

（2）参保居民跨年度住院的，按医保政策规定年度分段计算，定点医疗机构应在12月31日为住院的参保居民办理住院费中途结算手续，次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费超过起付标准的，次年本次住院不需负担起付标准费用，医疗费用按年度分别累计。

二、萍乡市城乡居民大病保险试行办法

（一）保障对象

1. 城乡居民大病保险的保障对象是我市城乡居民基本医疗保险所有的参保居民。

2.新生儿自出生之日起视同参加当年度城乡居民大病保险，次年按有关规定办理城乡居民基本医疗保险参保手续。

（二）资金筹集

参保居民个人不缴费，由城乡居民基本医疗保险基金划拨。

（三）保险待遇

1.在一个医疗保险年度内，城乡居民基本医疗保险最高支付限额（10万元）以上政策范围内的医药费用纳入大病保险基金按规定支付，城乡居民大病保险最高支付限额为25万，与城乡居民基本医疗保险合并计算年度累计最高支付限额为35万元。

2.城乡参保居民年度累计自付的政策范围内住院（含门诊特殊慢性病）医疗费用超过起付线以上的部分，由承办城乡居民大病保险的公司按照50%的比例支付，此部分费用不设最高支付限额。起付线标准由市人力资源和社会保障局确定。

3. 特困供养人员和最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口在内的符合医疗救助条件的参保城乡居民及符合医保救助规定的项目，纳入城乡大病医疗保险基金支付范围，具体按照江西省人力资源和社会保障厅《关于做好城乡居民大病保险整合工作的通知》（赣人社发〔2016〕50号）规定执行。

三、萍乡市城乡居民基本医疗门诊家庭账户管理试行办法

（一）城乡居民基本医疗家庭账户门诊统筹对象为已参加本市城乡居民基本医疗保险并按时缴费的参保居民。

（二）2017年城乡居民门诊家庭账户按个人缴费标准50%划入。

（三）门诊家庭账户主要用于城乡居民在签约的定点医疗机构普通门诊医疗费用支付，也可抵缴城乡居民个人缴费。

（四）已参加城乡居民基本医疗保险的人员，可本着“自愿、就近、便捷”的原则选择1-3家基层定点医疗机构作为本人门诊就医定点医疗机构，其中1家为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、1家为村卫生室（社区卫生服务站）、1家参保居民参保所在地县级中医院。选择定点医疗机构原则上一年一定。

城乡居民医保参保人员可通过两种方式进行政策和业务相关咨询：一是全市统一的人力资源社会保障咨询电话：12333；二是县（区）医疗保险经办机构的咨询电话。