上饶城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

2019年上饶城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，*、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。那么2019年上饶城镇居民医保报销比例是多少？2019年上饶居民医保报销条件和相关政策是什么？本文现代知识网整理了一些关于上饶居民医保报销的相关知识，希望对你有帮助。

一、参保缴费

1、问：城乡居民基本医疗保险参保对象有哪些？

答：城乡居民医保的参保对象为城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外,具有本区行政区域内户籍的城乡居民。

下列人员也可在本区进行参保：

1.不具有本区户籍的高校大学生；

2.新生儿，其父或母户籍在本区的；

3.户籍不在本区，但与本区户籍人员建立婚姻关系并在本市定居，且未在原户籍地参保的；

4.在本区工作的外籍人员子女；

5.符合国家法律、法规规定的其他人员。

2、问：2017年上饶市城乡居民基本医疗保险的个人筹资标准是多少？

答：2017年度个人缴费标准暂定为150元（含大病保险费40元）。

3、问：城乡居民如何办理参保登记？

答：城乡居民以户为单位参加城乡居民基本医疗保险。同一个户口本上的所有人员应全员参保，不得选择性参保。中专、中小学学生视同居民参保。城乡居民基本医保实行年参保登记制度。符合参保条件的城乡居民首次参保须于当年的12月1日至次年3月31日进行参保登记，逾期不予补办。

4、问：存在特殊情况的城乡居民如何办理参保登记？

答：存在特殊情况（未就业退役士兵、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、劳改服刑期满人员等）的城乡居民符合政策规定的，须在3个月以内到区医保局办理参保登记，按照当年度个人缴费标准缴纳医疗保险费用,并从证明材料（退伍证、毕业证、落户证、回国证明材料、释放证）盖章之日起享受医疗待遇。

5、问：新生儿如何参保？

答：新生儿凭出生证明、户口本等材料，于出生当年年底前到其父母户籍所在地医保局、乡镇（街道）人力资源和社会保障事务所、村（居）委会办理参保登记缴费手续。

6、问：参加城乡居民基本医疗保险需提供哪些资料？

答：(一)符合参保条件的本市户籍城乡居民应提供身份证、户口簿及其复印件、近期免冠照片一张；

（二)符合参保条件的高校大学生由学校提供学籍、学生证、身份证及其复印件；

（三）符合本办法规定，个人缴费由政府全额补助的参保人员，还需提供相关部门证明材料。证明材料有时间或条件限制的，下次参保缴费时仍需提供；

（四）其他证明材料。

7、问：因参加城镇职工医保、入伍、转入外地市求学、户籍迁出、死亡等原因的，如何终止参保？

答：应由本人或家属、委托人携带身份证、社会保障卡（医疗保险卡）、死亡证明等，于每年12月10日前到参保地户籍所在地医保局办理终止参保手续。

8、问：城乡居民如何缴费？什么时候缴费？

答：城乡居民医保制度整合后，城乡居民参加2017年度城乡居民基本医疗保险时不再补缴2017年度之前历年欠缴的基本医疗保险费。自2017年参保年度始，应按年度缴费参保；未缴费或中断参保的参保人员，应自2017年参保年度起补缴欠缴期间的个人应缴费的参保费用。城乡居民须于每年的12月1日至次年3月31日缴纳个人缴费部分，逾期不予补办，并不得享受当年的医疗保险待遇。

9、问：参保人员以何种方式缴费？在哪里领取医保卡？

答：2017年城乡居民参保由各乡镇（街道）、村（居）委会统一收取。医保卡由乡镇医保所制作，村居发放。

10、问：哪些人员个人不缴费，属于政府代缴人员？

答：特困供养人员、城乡最低生活保障对象、城镇重度残疾的学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵以及其他建档立卡贫困人口。

二、待遇享受

11、问：城乡居民住院如何享受待遇？

答：1、住院起付线

参保人员一个保险年度内二次及二次以上住院的，起付标准逐次递减100元，但最低不得低于100元。参保人员因患恶性肿瘤放化疗的，在一个医保年度内只需支付一次起付标准。参保人员住院治疗过程跨医保年度的，只需支付一次起付标准，住院费用按不同参保年度分别计算。

2、住院报销比例

未通过医疗卫生主管部门相应等级评审的定点医疗机构按相应的等级报销比例减少5%。

3、支付限额

城乡居民基本医疗保险最高支付限额和城乡居民大病保险最高支付限额合并计算，暂定为35万元（含门诊特殊慢性病）。

12、问：参加了城乡居民基本医疗保险的必须参加大病保险吗？缴费标准是多少？如何报销？2017年城乡居民保险（含基本医疗保险）最高支付限额是多少？

答：必须参加。在我市行政区域内，参加了城乡居民基本医保的均应同时参加大病保险。2017年我市大病保险筹资标准暂定为每人每年40元。参保人员在具备窗口即时结算条件的定点医疗机构发生的符合城乡居民大病保险支付范围的医疗费用与城乡居民基本医疗保险费由医疗保险经办机构统一即时结算。不能实现即时结算的，由参保人携带大病保险报销需要的凭证材料到商业保险公司在参保地医保局设立的窗口审核报销。在一个医疗保险年度内，结合基本医疗保险，城乡居民大病保险政策范围内医疗费用最高支付限额为35万元。

13、问：门诊就诊可以报销吗？

答：一，普通家庭门诊账户待遇。按个人缴费标准的50%划入，用于参保人员在定点医疗机构普通门诊医疗费用支付、定点零售药店购药和支付住院个人负担部分，同时用于扣缴城乡居民大病保险费用以及政府规定的其他用途。

二，门诊特殊慢性病医疗待遇。参保人员患政策规定的慢性病，经医疗保险机构审核备案后，在定点住院医疗机构门诊治疗该慢性病所发生的费用，纳入统筹基金支付范围。

三，普通门诊统筹待遇。在乡镇 （社区）卫生医疗机构实行普通门诊统筹。在一个医疗保险年度内，城乡居民在定点医疗机构发生的符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用，按60%的比例报销。在区中医院门诊接受中药饮片治疗的医疗费用，按40%的比例报销。

14、问：基本医疗保险有哪些慢性病？

答：目前我市暂定30种，分为二类。

Ⅰ类，8种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）地中海贫血（含输血）;（8）血友病。

Ⅱ类，22种：（9）精神病；（10）高血压病Ш期；（11）糖尿病并发症；（12）结核病需全程化疗；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）；（14）冠状动脉粥样硬化性心脏病（搭桥术后）；（15）慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全Ⅱ级以上）；（16）慢性房颤；（17）心肌病(原发性)；（18）慢性肝炎；（19）慢性支气管炎；（20）慢性阻塞性肺疾病；（21）慢性支气管哮喘；（22）肝硬化；（23）慢性肾病；（24）脑卒中后遗症；（25）癫痫；（26）重症肌无力;（27）慢性晚期血吸虫病；（28）儿童生长激素缺乏症；(29) 类风湿性关节炎；（30）肺部非结核分枝杆菌病。

三、就医报销

15、问：如何申请办理慢性病？

答：参保人员申请门诊特殊慢性病，应在规定时间内到区医保局领取并填写《上饶市门诊特殊慢性病申请鉴定表》,按要求附相关资料，区医保局统一组织专家对首次提出申请的参保人员进行鉴定。参保人员患多种门诊特殊慢性病种的，每人申报病种限2种。

门诊特殊慢性病资格有效期为二年。参保人员取得门诊特殊慢性病资格满二年的，持门诊病历及相关检查、治疗证明材料于待遇享受期满前到区医保局办理复审，符合规定的，继续享受特殊慢性病医疗待遇。超出规定的时间未进行年审的，其特殊慢性病资格和待遇保留60天，60天后仍未年审的，其特殊慢性病资格和待遇自动取消。年审检查需到区医保局指定的定点医院进行。

16、问：门诊慢性病如何报销？

答：通过专家鉴定符合条件的门诊特殊慢性病人员，自办理《上饶市门诊特殊慢性病证》的下月起享受待遇。门诊特殊慢性病在家庭门诊帐户用完后，先由个人自付15%，再按相应的住院报销比例报销，不支付起付标准。门诊特殊慢性病费用支付遵循上饶市门诊特殊慢性病诊疗目录，一次就诊原则上带药不超过三十天。

17、问: 门诊特殊慢性病人员哪些门诊医疗费用统筹基金不予支付

答：①超出基本医保统筹基金与特殊慢性病费用支付范围用药及诊疗项目发生的医疗费；

②不属于认定病种所发生的医疗费；

③在非定点医疗机构就诊发生的医疗费；

④超出正常剂量、用量的医疗费；

⑤住院期间在门诊发生的慢性病医疗费；

⑥其他按医疗保险规定统筹基金不予支付的费用。

18、问：城乡居民住院如何报销？

答：城乡居民在具备窗口即时结算条件的定点医院发生的符合规定的医疗费用可直接（参保患者持医保卡、身份证、户口本直接在医院刷卡备案住院，不需到区医保局办理住院介绍信）在窗口报销。不能实现即时结算的，由参保人员出院后15天内携带身份证复印件、医保卡复印件、医疗费票据、费用清单、住院病历首页、出院小结（医院材料需加盖医院公章）、本人区内银行帐号等申报材料到参保地区医保局受理大厅设立的窗口审核报销。

19、问：如何办理市外转诊转院？如何报销？

答：因本地医疗技术设备等条件限制，参保人员转本市行政区域外就诊的，需本地二级以上定点医疗机构出具市外转院证明，并经所在地医保局同意，方可转外就医。转入医院原则上应为当地公立三级定点医疗机构。其医疗费用由个人先行负担8%，再按三级定点医疗机构的比例进行报销。

20、问：参保人员因外出务工、旅游、探亲等突发疾病如何在外出地急诊就医？

答：未办理市外转诊转院的参保患者，可由村居或乡镇医保所出具的外出务工、旅游、探亲证明，病在就诊后五个工作日内向参保地医保局报备，其医疗费用由个人先行负担10%，再按转市外转院就医规定政策报销。

21、问：什么人群可办理异地安置？报销比例多少？

答：异地安置指在统筹地区以外长期居住的城乡居民医保参保人员，包含以下几种情况：外出务工6个月以上；在统筹地区以外居住6个月以上，已办理暂住证；投靠子女居住的老人、跟随父母生活的子女，确定需要在外地居住6个月以上；参保学生在外地就读、实习、见习超过6个月；跟随企业外派劳务人员异地居住的未就业家属，时间超过6个月以上。以上情况的城乡居民医保参保人应向其参保地经办机构提出异地安置登记申请，填写《基本医疗保险异地安置备案表》，并选择1-3家不同等级居住地的医疗保险定点医疗机构，经在参保地经办机构登记备案，参保人员在备案后的异地定点医疗机构发生的符合规定的医疗费按55%的比例报销。

22、问：就诊发票丢失能报销吗？

答：不能。必须使用就诊票据原件报销。

23、问：城乡居民医疗保险卡遗失如何补办？

答：参保人持有效身份证明、户口簿到医保局办理补卡手续。

24、问：哪些人可以申请“大病关爱”解困资金？

答：“大病关爱”解困资金个人不缴费。在城乡基本医疗保险和大病医疗保险报销后，年度内个人自负医疗费用仍高、超过家庭或个人可支配收入且影响家庭生活、致使家庭陷入困境的参保人员，可以申请“大病关爱”解困资金。

25、问：如何申请“大病关爱”解困资金？

答：患者或其家属于次年3月31日前向参保所在地医保局提出上一年医保年度医疗费用的书面关爱申请，并同时提供参保者年度发生的医疗费用材料、个人信息资料和家庭收入证明。

26、问：参保人员在市外异地定点医院就医可以即时结算吗？

答：可以。但目前仅限以下医院。省内异地定点医院的省人民医院、南昌市第一医院、南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院、南昌大学第四附属医院、解放军九四医院、江西中医学院附属医院、省妇幼保健院、省肿瘤医院、省胸科医院、南昌市中西医结合医院、南昌市第三医院12家；上海市异地定点医院的上海远大心胸医院1家；浙江省异地定点医院的浙江肿瘤医院、杭州师范大学附属医院2家

27、问：看病过程中有哪些个人首先自付的费用？

答：（一)参保人员就诊时使用医保目录中“乙类药品”、“特殊检查”和“特殊治疗”的，个人先自付15%，然后按规定的比例报销。

(二)参保人员因外出务工、旅游、探亲等突发疾病需在外出地急诊就医的，其医疗费用由个人先行负担10%，再按转市外转院就医规定政策报销。

28、问：怎样就医住院节省费用？

答：一般性疾病，先到低级别医院就医住院，病情需要时，再向上级医院转诊，能在市内定点医院治疗的疾病，不要到外地非定点医院治疗；住院期间，查看费用清单，看收费是否属实；尽量不使用自费诊疗项目、自费药品、自费服务设施，如确实需要使用，须患者或家属签字同意，未签同意的，可以拒付。

29、问：哪些医疗费用不能报？

（一）明确规定由工伤、生育保险支付的医疗费用；

（二）在国外或港、澳、台地区就医的。

（三）打架斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残产生的医疗费用；

（四）各种美容，非功能性整形、矫形、减肥等非疾病性治疗项目；

（五）应当由第三人负担的费用；

（六）不遵医嘱拒不出院、挂床产生的费用；

（七）治疗期间与患者病情无关的药品、治疗费用，门诊处方与诊断不符的费用；

（八）未经有关主管部门批准和医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂、擅自提高收费标准所发生的一切费用，超出国家定价药品规定零售价格收取的费用；

（九）国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。

30、问：哪些行为的医疗费用报了还要被追回？

（一）将本人身份证明及医疗保险凭证（社会保障卡、医保卡）转借他人就医；

（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医；

（三）私自伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费用票据；

（四）伪造、变造有关证明材料参加城乡居民基本医疗保险的；

（五）其他违反医疗保险规定的行为。