宁波城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

2019年宁波城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，*、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。那么2019年宁波城镇居民医保报销比例是多少？2019年宁波居民医保报销条件和相关政策是什么？本文现代知识网整理了一些关于宁波居民医保报销的相关知识，希望对你有帮助。

一 参保对象

参保对象：未参加城镇职工医疗保险的下列人员

（一）本市户籍6周岁以下婴幼儿

（二）本市范围内各类中学（含职业高中、技工学校）、普通小学、特殊教育学校中具有本校全日制学籍的在册就读学生（不限户籍），以及本市户籍6?18周岁未在本市入学的其他未成年人，以下统称中小学生；

（三）本市户籍18周岁以上城乡居民

二 筹资标准

比如：6周岁以下婴幼儿，居民医保筹资标准是1000元，其中个人缴费400，户口所在地镇级政府补助200，慈溪市补助330，宁波市补助70块。

免缴对象：本市户籍的重点优抚对象、残疾等级为一级和二级的残疾人、低保对象、国家供养对象（包括农村“五保”对象、城镇“三无”人员及孤儿）。

其资格确认以办理参保登记日为准，并主动提供有效证件或证明，免缴人员中成年居民统一按A档参保，个人缴费部分由市镇两级财政各半承担，其中中小学生由市财政全额承担。

三 参保及缴费方式

（一）婴幼儿、未入学的其他未成年人、成年居民原则上以户为单位到户籍所在村（社区、居委）办理参保，成年居民可根据本人情况选择A档或B档参保类型，年度内不可变更。村（社区、居委）负责费用收缴、信息录入与核对，镇（街道）社会保障和公共就业服务所负责缴费汇总。

上述人员根据所在镇（街道）总体安排，在村（社区、居委）以现金或代扣代缴方式办理参保缴费。

（二）在校中小学生必须选择代扣代缴方式办理参保缴费，具体由所在学校负责缴费通知及参保信息录入与核对，市级医保经办机构负责缴费汇总。

（三）今年9月1日至11月27日为次年度参保缴费时间，请在规定时限内持身份证（户口簿）、社保卡主动到指定地点办理参保缴费，其中以代扣代缴方式办理缴费的人员，应与社保卡关联银行签订代扣代缴协议，并凭银行柜面缴款单到指定地点办理参保手续，同时须确保银行代扣代缴成功，否则缴费无效。尚未办理社保卡的，请随带身份证（户口簿）、1寸近期彩色证件照片1张，及时办理申领手续。

四 中途参保

五 基本医疗保险报销

年度参保人员待遇期为每年的1月1日至12月31日，中途参保人员待遇期按上述有关规定执行。

（一）普通门诊报销

举例子 A先生 参加A档成年居民医保，生病看门诊在宁波大市范围内定点三级医疗机构花了2万医疗费用，其中社保内用药花了15000块，社保外用药5000。请问A先生可以报销多少？按三级医疗机构报销30%比例，社保内用药15000*30%=4500，因为年度累计门诊有效费用封顶线4000，因此A先生，社保内用药最多只能报销4000块。自己出钱16000

（二）特殊门诊报销

1、病种范围及治疗项目：

（1）恶性肿瘤治疗：化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗费用，及恶性肿瘤治疗的药品、手术、检查费用；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官（组织）移植术后符合支付范围的抗排异治疗；（4）重性精神病：精神分裂症、中（重）度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、中（重）度阿尔茨海默症、儿童孤独症专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）耐多药肺结核治疗（宁波市第二医院为该病种的核准和治疗机构）。

2、特殊病种门诊待遇如下：

备注：宁波大市范围内符合疾病治疗的特殊门诊费用当场刷卡报销，宁波市外医疗机构符合疾病治疗的特殊门诊费用在规定时间到镇（街道）巡报点或到市社保大厅服务窗口办理零星报销。

举例子 B先生，参加B档居民医保，患了癌症，跑到上海主城区社保定点医院看病，门诊总共花了20万，其中社保内用药花了12万，社保外用药8万，那B先生可以报销多少？

B先生报销金额=12万*60%=7.2万  自己花钱=12.8万

3住院报销范围

备注：

1、住院起付线按住院时间和住院医院累进计算，已办理特殊病种核准手续的参保人员，住院治疗时不设起付线。

2、成年居民在家庭医生签约的社区卫生服务机构首诊，按规定刷社保卡办理转院手续后，在转院登记有效期（30天）内转往宁波大市范围内二级及以上医疗机构住院的，该次住院报销比例在原有基础上提高3个百分点。

举个例子 ：B先生参加A档，生了癌症，转院到上海当地其他医院治疗，住院总共花了20万，其中社保内用药和服务是15万，社保外是5万，那B先生可以从医保中报销多少钱？

首先 ，起付线600元，是自己掏钱，600-4万可以报销=（40000-600）*50%=19700,4万-15万，可以报销=（15万-4万）*55%=60500，因此B先生社保内住院15万，总共可以报销80200

社保内用药15万，自己掏钱=15万-60500-19700=69200   自己自付钱=20万-80200=119800

（四）大病保险报销

1、统筹年度内，参保人员住院和特殊病种门诊累计有效费用减去累计报销费用的差额在50万元以内部分，纳入大病保险直接结算，按以下标准分段计算、累进补助：2万元以下部分不予补助，2?5万元部分补助50%，5?10万元部分补助55%，10万元以上部分补助60%。

还是以上面例子B先生，B先生可以从大病保险中报销多少钱？社保内15万，B先生，自己自付69200，首先2万是不能报销，2-5万补助50%，5-10万补助55%

那B先生总共可以从大病保险报销=（5万-2万）*50%+（69200-5万）*55%=25560

2、继续实施18种特殊药品大病保险政策，参保病人凭二级及以上定点医院的疾病诊断材料到市社保大厅服务窗口办理备案登记，年度内符合药品使用说明书和支付规定的特殊药品费用，按上述分段标准给予补助，特殊药品最高费用限额为50万元；申请补助时须提供病人社保卡、特殊药品备案及使用登记表、定点医院或定点零售药店的医疗费票据和药品明细清单原件、外配处方复印件，代办的同时提供代办人身份证；病人已病故的提供死亡证明，同时提供受益人关系证明和银行卡（存折）。

（五）生育定额补助

参保人员待遇期内符合国家计划生育政策的生育医疗费（含住院分娩费用及妊娠期间产前检查费），实行一次性定额补助（含农村孕产妇分娩补助），其中：正常分娩1200元，助产术分娩1500元，剖宫产术分娩2000元，已享受本人或配偶生育保险补助的，城乡居民医保基金不再补助。

在定点医疗机构的生育医疗费先由参保人员垫付，新生儿出生后6个月内，凭社保卡、生殖健康服务证（再生育证明）、新生儿出生证、医疗票据原件、费用汇总清单、出院小结到镇（街道）巡报点或市社保大厅申领生育医疗费定额补助。

（六）学生其他待遇

各类参保在校学生因病回原籍住院治疗，代办人应持《学生异地住院治疗申请表》、宁波市内指定医院出具的《转院证明》、病人社保卡到市社保大厅服务窗口办理核准手续。

各类参保在校学生假期在原籍地、实习期在实习地医保定点医疗机构住院或门诊治疗，医疗费零星报销时应提供学校证明（说明学生所患疾病及原籍所在地或实习所在地）。假期包含双休日、寒暑假、春假、秋假、其他法定节假日，原籍地包含本人户籍地、父母户籍地、父母暂住地，外地实习期包含实习、见习、短学期、社会实践、交换生、学校临时组织活动。

学生因病回原籍及假期在原籍地、实习期在实习地治疗的，其医疗费按在宁波市相同级别医院就医的待遇结算。参保学生医保年度内因转学、毕业不再具备本市学籍的，年度内可按规定在本市继续享受医保待遇，市外就医费用的支付标准和办理按转外就医有关规定处理。

（七）就医管理与费用结算

（一）特殊情况就医核准

备注：

1、转外地就医可转往中国境内当地医保定点医疗机构，每次核准限选一家医疗机构，一次有效期为6个月，期满前或医疗费零星报销后若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的，可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见，到市社保大厅服务窗口直接办理转外地就医手续，不需重新开转院证明。

2、慈溪市门诊特殊病种治疗及出具转院证明的指定定点医疗机构名单：市人民医院、慈林医院、市第三人民医院、市第六人民医院、市第七人民医院、市妇幼保健院、市中医医院、慈溪协和医院，慈溪明峰医院（限重症尿毒症血液透析治疗，无出具转院证明资格）。

（二）外伤调查核实

实行外伤调查核实制度，参保人员在宁波大市内因外伤住院治疗，由所住医院医保职能科室负责外伤情况调查核实，符合条件的直接结算；所住医院调查确有困难的，凭病人社保卡、外伤医疗费进一步稽核申请表以及证明材料（如门急诊病历、住院病历复印件、工作单位证明或村（居委）证明、保险公司保单、保险公司理赔单、司法调解书、交警部门责任认定书、法院判决书），代办的同时提供代办人身份证，到市级医保经办机构办理外伤登记，一般在15个工作日内作出调查核实意见。

（三）异地居住定点

城乡居民医保参保人员长期异地居住（宁波市外6个月以上）的，可以申请异地居住定点就医备案。

参保人员应持异地居住地的居住证明、社保卡，到市社保大厅服务窗口办理核准手续，自核准的次月起，可在居住地当地医保定点医院自行选择就医，享受异地定点就医待遇，其在宁波大市定点医院的社保卡结算功能同时暂停，异地居住定点就医在6个月内不可撤销。参保人员由异地返回时，持《异地居住登记表》、社保卡到市社保大厅服务窗口办理异地定点撤销手续。

（四）费用结算

参保人员在宁波大市范围内定点医疗机构就医，已办理转外手续后在省内“一卡通”定点医疗机构住院或办理省内异地居住手续后在省内“一卡通”定点医疗机构就医，以及已办理省外异地居住或转外手续后在省外全国联网异地就医定点医院住院，可以直接使用社保卡结算

急诊住院未及时使用医保卡的，应在入院72小时内办理补登记手续。参保人员未按规定就医发生的医疗费医保基金不予支付。

符合规定由参保人员个人垫付的医疗费用，在结算票据出具的6个月内（其中异地居住定点就医在结算票据出具的12个月内）到市社保大厅服务窗口或在规定时间到镇（街道）巡报点申请零星报销。

申请零星报销时，应提供参保人员社保卡、医疗费有效票据、医疗费明细清单、出院小结、急诊证明、转院证明，特殊情况提供相对应的医疗资料或证明材料；委托他人代办的同时提供代办人身份证；外伤的同时提供签署意见的调查核实表。逾期报销不予受理，药店票据不予报销。

（八）以下情况不能报销

下列医疗费不纳入城乡居民医保基金支付范围：

（一）应当从工伤、生育保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用。