常州城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

2019年常州城镇居民医保报销比例及报销条件相关政策规定

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，*、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。那么2019年常州城镇居民医保报销比例是多少？2019年常州居民医保报销条件和相关政策是什么？本文现代知识网整理了一些关于常州居民医保报销的相关知识，希望对你有帮助。

常州市城镇职工基本医疗保险

一、门诊待遇

门诊待遇享受整体原则：优先享受门诊慢性病药费补助、特定诊疗项目补助、门诊特定病种补助等待遇，其他医保范围内费用按相关政策享受普通门诊统筹待遇。

普通门诊统筹

医保基金对参保人员在一个自然年度内，超过起付标准但在最高限额内符合规定的门诊医疗费用按一定比例给予补贴。具体标准见下表：

如何办理享受普通门诊统筹？

首诊：规定社区卫生服务机构、公立一级医疗机构就诊，直接刷卡享受。

转诊：由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二或三级医疗机构就诊，在指定的转诊机构刷卡享受。

专科门诊：三院传染科、一○二医院精神科和德安医院精神科（专科门诊）就诊，直接享受，无需转诊手续。

急诊抢救：急诊抢救可在二或三级医疗机构直接办理急诊挂号，按规定直接刷卡享受，无需转诊手续。

异地就医人员在异地就医的，不受首、转诊制度的限制。

哪些门诊费用不纳入普通门诊统筹？

（1）医保基金支付范围外的药品和诊疗服务项目费用；

（2）使用医保基金支付范围内的药品和诊疗服务项目，应当由个人按比例先行负担的费用；

（3）已享受门诊大病、门诊慢性病种、门诊特定病种、门诊特定诊疗项目统筹待遇的医疗费用；

（4）未经首诊医疗机构转诊而发生的普通门诊医疗费用；药店等非首诊、转诊机构发生的费用；

（5）不符合基本医疗保险规定的其他费用。

门诊慢性病

参保人员在符合规定的定点单位使用规定的门诊慢性病药费补助目录范围的药品时，符合医保规定的费用可以享受补助。

门诊慢性病药费补助额度按月使用，当月结余额度可转到下月使用，累计额度当年内有效，次年重新计算。

如何办理享受门诊慢性病药费补助？

参保人员持有效就医病历、社会保障卡、身份证等资料（其中高血压、糖尿病需半年以上就医病史资料）,至社会保障服务中心1楼5-6号窗口进行资料初审，初审符合条件者，扫描资料并刷社会保障卡打印准入表并签字确认，根据指定时间、医院参加医学体检, 体检时接受人脸识别系统监督。体检结果经医学专家认定是否符合政策待遇享受条件，符合的，自体检次月起可享受门诊慢性病药费补助。

关于门诊慢性病高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病6个月病史要求的特别提醒：

如果参保人员患有高血压或糖尿病但一直未正规就医，无书面病史资料，可至市区综合性医院的心血管专科（高血压）、内分泌专科（糖尿病）连续就诊至少6个月，期间应遵医嘱做相关的检查，由专科医生客观详细记录慢性病治疗过程。

门诊特定诊疗项目

在定点医疗机构刷卡即可直接享受门诊特定诊疗项目待遇，无须办理其他手续。

门诊特定病种

门诊治疗以下病种时，符合规定的医疗费用可以按规定享受补助。其中，重症精神病和丙型肝炎仅在门诊使用指定范围的药品时可享受补助。

如何办理享受门诊特定病种补助？

重症精神病：参保人员携带一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份证、《常州市居民医疗保险证》或社会保障卡到102医院、德安医院或武进三院医保办申请并填写审核资料。鉴定通过后次月可在申请医院按规定享受补助。

丙型肝炎：参保人员携带一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份证、社会保障卡到三院医保办申请并填写审核资料。鉴定通过后次月可在申请医院按规定享受补助。

门诊大病

一个年度内，在选定的定点医疗机构，进行以下大病门诊治疗时，符合规定的门诊医疗费用可以享受补助。

如何办理享受门诊大病补助？

患以上病种的参保人员，经二级以上定点医疗机构确诊需要在门诊进行治疗的，可到确诊医院的医保办领取并按规定填写《常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病待遇审批表》，定点医疗机构将审批表定期汇总到市社保中心进行审核确认后，参保人员在选定定点医院就诊刷卡即可享受门诊大病待遇。

二、住院待遇

一个结算年度内，参保人员住院发生的符合规定的医疗费用，超过起付标准后，医保统筹（救助）基金按比例予以支付。市内就医须持社会保障卡刷卡就医。

情感性精神障碍（躁狂症、躁狂抑郁症），参保人员住院的医疗费用，在原个人自付比例段分别减免一半。

三、职工医保基金的最高支付限额

自2010年1月起，职工医保统筹基金最高支付限额为15万元，医疗救助基金上不封顶。超过职工医保统筹基金最高限额后自动进入医疗救助，无需办理手续。

四、职工医保其他待遇政策

灵活就业人员生育医疗费用补助待遇

参加职工医保的灵活就业人员发生生育医疗费用前12个月处于连续参保状态，且符合国家计划生育政策规定，可以享受生育医疗费用待遇，具体见下表。

“大病保险”待遇

大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的，经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用。

未按分级诊疗规定办理转院手续而发生的门诊大病或住院医疗费用，按上述标准的50%纳入大病保险保障范围。

“特药补助”待遇

保障对象 患有以下三种疾病的参保人员，经有资质的责任医师审批认定后，按规定使用特药时，可享受医保补偿。

如何办理享受特药补助？

参保人员持身份证、《江苏省社会保障卡》、相关病历资料到选定的定点医疗机构医保办申请，经责任医师填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》、医保办确认盖章后，到市社保中心离休干部管理科办理《江苏省医疗保险特药待遇证》。参保人员持证及特药责任医师开具的处方到特药定点零售药店（人寿天医药商场）购药。

职工医保困难群众救助

职工医保救助对象按照普通门诊统筹首诊转诊制度，在市内定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付规定的医疗费用，在按基本医疗保险规定结付后，剩余现金支付部分按下列标准给予医疗救助。

特殊人员用血医保支付待遇

患有血液系统恶性肿瘤、血友病和再生障碍性贫血，经由常州市中心血站核准不能享受血站免费用血，或者超出免费用血额度的，按照自付40%的比例将规定的用血项目纳入医保范围。

如何办理手续？

患有以上三种疾病的参保人员需用血的，由二级以上医保定点医疗机构肿瘤、血液科副主任以上医师确认后，携带病历、身份证复印件至医师所在医院的医保办办理相关手续。

五、职工医保市外就医

市外转院转诊

1.市外转院转诊如何办理？

办理市外转院转诊手续应先向我市具有市外转院权限的三级医疗机构申请，经审批同意后再到市社保中心一楼备案。

2.市外转院转诊如何报销？

参保人员至办理市外转院转诊手续的医院医保办进行报销，携带材料以医院规定为准，医保基金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低10个百分点。

异地就医

1．什么人可以申请异地就医？

单位中长期（6个月以上）驻外工作的在职参保人员及长期在外地居住（6个月以上）退休（退职）参保人员可以申请办理异地就医。

2．如何申请异地就医？

申请办理异地就医的在职人员由所在单位提出申请，退休（退职）人员由本人提出申请，到市社保中心一楼办理异地就医手续。须提供以下资料：（1）身份证；（2）居住地派出所证明或居住证（3）社会保障卡；（4）在职人员需提供单位派驻异地工作的证明；（5）代办需同时提供代办人身份证，并填写《常州市基本医疗保险异地就医登记表》（一式两份），选择实际居住地3家医保定点医疗机构就诊。

3．如何申请省内异地就医联网

实时刷卡结算？

参保人员申请时凭上款资料并填写《常州市基本医疗保险省内异地就医联网结算登记表》，提交至市医保经办机构，市医保经办机构审核后将相关信息上传至医疗保险异地就医省内联网结算平台；参保人员凭《常州市基本医疗保险省内异地就医联网结算登记表》和本人身份证，到就医地医保经办机构办理领取就医地医疗保险卡或社会保障卡手续（省社会保障卡全面启用后将不再需要另外制卡）；参保人员持卡到就医地联网结算定点医疗机构范围内刷卡就医。

4．异地就医有哪些注意事项?

异地就医自办理之日起生效，期限不少于6个月，即6个月内不能取消异地就医或变更医院。未办异地就医审批手续，在异地发生的医疗费用（急诊、住院、门诊大病除外）不予报销补助。参保人员一旦办理异地就医手续后，其社会保障卡在本市医保定点单位的使用功能予以自动封锁（常州大市范围内除外）。

5．长期住在金坛、溧阳的参保人员可以直接刷卡结算吗？

在金坛人民医院、金坛中医院，溧阳人民医院、溧阳中医院等已开通常州医保的定点单位，可以直接刷卡就医。

6．办理上海异地就医的人员医疗费如何处理？

已办理过上海异地就医手续的参保人员，医疗费可以在常州社保中心医疗费用报销窗口审核报销，也可以在上海黄浦区医疗保险事务中心报销，地址：上海市黄浦区鲁班路390号，电话：021-63030099。

7．办理异地就医手续后医疗费如何报销？

请于工作日至社保中心等候审核，报销须提供的资料：（1）本人和代办人身份证；（2）社会保障卡；（3）有效发票原件；（4）医疗费用分类汇总清单；（5）门诊病历，出院记录；（6）参保人员本人银联借记卡。

8．异地就医人员如何申请门诊特定病、门诊大病？

已办理异地就医人员可以持具有相关疾病的有效病历资料(根据上述各待遇享受具体要求)，到市社保中心6号窗口进行初审，根据其具体情况进行鉴定、办理。

9．未办理异地就医、市外转院转诊手续在外地发生的医疗费如何处理？

A、未办手续在异地患急病的参保人员，在医保定点医疗机构发生的医疗费用，凭门诊病历、出院记录、发票原件、清单、社会保障卡、本人和代办人身份证、本人银联借记卡、单位证明（在职人员提供，需写明因何种原因去外地）、至市社保中心医疗费用报销窗口审核，符合急诊规定的按我市市本级医保政策规定报销。

B、未办手续直接在外地医保定点医疗机构发生的医疗费用（限住院和门诊大病），可携带社会保障卡、本人和代办人身份证、发票原件、清单、门诊病历、出院记录、本人银行卡至市社保中心申请补助，医保基金按照规定的市内就医支付标准的50%给予补助。

常州市城镇居民基本医疗保险

一、2018年度参保对象及缴费标准

常州市市本级（市本级包括新北区、天宁区、钟楼区)城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）按年度参保，每年1月1日起至12月31日止为一个保险年度。2018年度居民医保的集中参保缴费期为2017年9月1日起至11月20日止。参保人员办理2018年度的参保登记、缴费及免缴确认等手续一律在2017年11月20日前完成，参保人员须一次性缴纳一个保险年度个人应承担的保费。参保人员通过《江苏省社会保障卡》（以下简称“省保卡”）缴费，在集中缴费期内应随时确保省保卡金融功能已激活且随时保证账户内留存足够的保费，防止扣费失败，影响居民医保待遇享受。

二、如何办理参保缴费手续

（一）集中参保缴费期首次参保缴费

（二）集中参保缴费期续保缴费

（三）特殊情形参保缴费

1.新生儿参保及待遇享受

新生儿自出生之日起3个月内，如法定监护人为其及时办理参保并缴费成功的，新生儿的居民医保待遇费用报销可以追溯到刚出生时。如新生儿自出生已满3个月但不满1周岁办理参保并缴费成功的，则从参保缴费的次月起享受居民医保待遇，费用报销不可以追溯。

2.非集中参保缴费期办理参保缴费

对未在规定的集中参保缴费期内及时办理参保缴费手续的各类居民（不含“困难群众”、符合规定的新生儿），在保险年度内（2018年1月-12月）可随时办理参保缴费手续，但个人不再享受政府补助，需要全额承担本保险年度应缴保费，同时在参保缴费次月起期满6个月后才可享受居民医保待遇，6个月内发生的医疗费用由参保人员个人承担。

3.超过18周岁的居民办理续保缴费

年满18周岁仍在我市就读的在校学生（大学生除外），在居民医保集中参保缴费期内需携带在校生证明，至原办理参保手续的街道（镇）人社所经办窗口办理续保认证手续，按“未成年居民”标准继续缴费。年满18周岁的非在校学生，且不在职工医保覆盖范围内，需至原办理参保手续的街道（镇）人社所办理信息变更手续，按“非从业居民”标准继续缴费。

因参军、至外地大学就读、至外地参加职工医保、死亡等原因需要暂停或终止居民医保关系的，需至原办理参保手续的街道（镇）人社所办理停保或退保等手续。

三、门诊待遇

普通门诊统筹

医保基金对参保人员在一个自然年度内，超过起付标准但在最高限额内符合规定的门诊医疗费用按一定比例给予补贴。具体标准见下表：

如何办理享受普通门诊统筹？

未成年居民/大学生至定点医疗机构就医持《常州市居民医疗保险证》或《江苏省社会保障卡》可直接享受普通门诊统筹待遇。老年居民/非从业居民必须在首诊转诊制度的前提下享受普通门诊统筹待遇。

首诊：规定的社区卫生服务机构、一级医疗机构就诊，直接刷卡享受。

转诊：由首诊医疗机构负责转诊到指定的一家二级或三级医疗机构就诊，在指定的转诊机构刷卡享受。

专科门诊：三院传染科、一○二医院精神科和德安医院精神科（专科门诊）就诊，直接享受，无需转诊手续。

急诊抢救：急诊抢救可在二级或三级医疗机构直接办理急诊挂号，按规定直接刷卡享受，无需转诊手续。

异地就医人员在异地就医的，不受首诊、转诊制度的限制。

门诊特定病种补助

门诊治疗以下病种时，符合规定的医疗费用可以按规定享受补助。其中，重症精神病仅在门诊使用指定范围的药品时可享受补助。

如何办理享受门诊特定病种？

重症精神病:参保人员携带一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份证、《常州市居民医疗保险证》或《江苏省社会保障卡》到102医院、德安医院或武进三院医保办申请并填写审核资料。鉴定通过后次月可在申请医院按规定享受补助。

门诊大病补助

一个年度内，在选定的定点医疗机构，进行以下大病门诊治疗时，符合规定的门诊医疗费用可以享受补助。

如何办理享受门诊大病？

参保人员患门诊大病，经二级以上定点医疗机构确诊，需要在门诊进行治疗的患者，可到确诊医院的医保办领取并按规定填写《常州市市本级统筹区基本医疗保险门诊大病待遇审批表》，由定点医疗机构将审批表定期汇总到市社保中心进行审核确认后，在选定的定点医院就诊刷卡即可享受门诊大病待遇。

四、住院待遇

一个结算年度内，参保人员持《常州市居民医疗保险证》或《江苏省社会保障卡》住院发生的符合规定的医疗费用，超过起付标准后，医保统筹基金按比例予以支付。

五、居民医保基金的最高支付限额

2018年度，属于居民医保基金支付范围的医疗费用累计最高限额为25万元，超过最高限额的部分由个人承担。对连续参保缴费满5年且继续参保的人员，居民医保基金最高支付限额在当年的基础上增加5万；中断参保缴费的，按重新参保处理，连续参保缴费年限重新计算，基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。

六、居民医保大病保险

大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的，经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用。

城乡困难群众发生的住院和门诊大病合规医疗费用按下表享受大病保险待遇。

注

意

事

项

未按要求办理转诊转院手续，在外地医保定点医疗机构发生的门诊大病或住院医疗费用，按上述标准的50%纳入大病保险保障范围。

七、“特药补助”待遇

保障对象 患有以下三种疾病的参保人员，经有资质的责任医师审批认定后，按规定使用特药时，可享受医保补偿。

如何办理享受特药补助？

参保人员持身份证、《常州市居民医疗保险证》或《江苏省社会保障卡》、相关病历资料到选定的定点医疗机构医保办申请，经责任医师填写《江苏省医疗保险特药使用申请表》、医保办确认盖章后，到市社保中心医疗工伤生育待遇综合业务窗口办理《江苏省医疗保险特药待遇证》。参保人员持证及特药责任医师开具的处方到特药定点零售药店（人寿天医药商场）购药。

八、居民医保生育待遇

对连续参加居民医保满1年的人员，实行生育医疗费用补助。保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用，由居民医保基金按规定支付。其中，住院分娩费用按住院结算办法支付，符合规定的住院分娩医疗费用实际补偿比例如低于70%的，补足至70%。产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。

九、新生儿居民医保追溯报销待遇

符合享受新生儿居民医保追溯报销待遇的参保人员，在参保缴费成功前发生的符合规定的医疗费用先自行垫付，微信移动端缴费或银行代扣费成功后次日，再持《常州市居民医疗保险证》或《江苏省社会保障卡》、费用票据等相关资料回本地生育医院重新结算；新生儿在异地发生符合规定的医疗费用，持《常州市居民医疗保险证》或《江苏省社会保障卡》、原始发票、清单、出院记录、出生证、新生儿记录、父母双方及新生儿户口簿、银联借记卡、身份证到市社保中心医疗工伤生育待遇综合业务窗口审核报销。

十、居民医保困难群众救助

居民医保救助对象按照普通门诊统筹首诊转诊制度，在市内定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付规定的医疗费用，按基本医疗保险规定结付后，剩余现金支付部分按下列标准给予医疗救助。

未按要求办理转诊转院手续，在外地医保定点医疗机构发生的门诊大病或住院医疗费用，困难群众医疗救助按市内就医支付标准的50％补助。

十一、居民医保市外就医

市外转院转诊

1.市外转院转诊如何办理？

办理市外转院转诊手续应先向我市具有市外转院转诊权限的三级医疗机构申请，经审批同意后再到市社保中心医疗工伤生育待遇综合业务窗口备案。

2.市外转院转诊如何报销？

参保人员至办理市外转院转诊手续的医院进行报销，携带材料以医院规定为准，医保基金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低10个百分点。

异地就医报销结算

1．什么人可以申请异地就医？

长期在外地居住（6个月以上）的参保人员可以申请办理异地就医。

2．如何申请异地就医？

由参保人员本人提出申请，至市社保中心医疗工伤生育待遇综合业务窗口办理异地就医手续。须提供以下资料：（1）身份证；（2）居住地派出所证明或《居住证》；（3）《常州市居民医疗保险证》或《江苏省社会保障卡》（需同时开通联网结算则仅限《江苏省社会保障卡》）；（4）代办需同时提供代办人身份证，并填写《常州市基本医疗保险异地就医登记备案表》（一式两份），选择实际居住地3家医保定点医疗机构（一式两份）就诊。

3.异地就医有哪些注意事项?

异地就医自办理之日起生效，6个月内不能取消异地就医或变更医院。未办异地就医审批手续，在异地发生的医疗费用（急诊、住院、门诊大病除外）不予报销补助。办理异地就医手续后，其《常州市居民医疗保险证》或《江苏省社会保障卡》在本市医保定点单位的使用功能予以自动封锁（常州大市范围内除外）。

4.长期住在金坛、溧阳的参保人员可以直接刷卡结算吗？

在金坛人民医院、金坛中医院、溧阳人民医院、溧阳中医院等已开通常州医保的定点单位，可以直接刷卡就医。

5．办理上海异地就医的人员医疗费如何处理？

已办理过上海异地就医手续的参保人员，医疗费可以在市社保中心医疗工伤生育待遇综合业务窗口审核报销，也可在上海市黄浦区医疗保险事务中心报销，地址：上海市鲁班路390号，电话：021-63030099。

6.办理异地就医手续后医疗费如何报销？

请于工作日至社保中心医疗工伤生育待遇综合业务窗口等候审核，报销须提供的资料：（1）本人和代办人身份证；（2）《常州市居民医疗保险证》或《江苏省社会保障卡》；（3）有效发票原件；（4）详细清晰的医疗费用分类汇总清单；（5）门诊病历，出院记录（住院提供）；（6）参保人员本人银联借记卡。

7.未办理异地就医、市外转院转诊手续在外地发生的医疗费如何处理？

A、未办手续的参保人员在异地患急病发生的医疗费用，凭门诊病历、出院记录、发票原件、清单、《常州市居民医疗保险证》或《江苏省社会保障卡》、本人和代办人身份证、本人银联借记卡至市社保中心医疗工伤生育待遇综合业务窗口审核，符合急诊规定的按我市市本级医保政策规定报销。  

B、未办手续直接在外地医保定点医疗机构发生的医疗费用（限住院和门诊大病），可携带《常州市居民医疗保险证》或《江苏省社会保障卡》、本人和代办人身份证、发票原件、清单、门诊病历、出院记录、本人银联借记卡至市社保中心申请补助，医保基金按照规定的市内就医支付标准的50%给予补助。

C、符合高校管理规定的参保大学生在实习和寒暑假、因病休学等法定不在校期间，需在高校所在地之外治疗的，可到实习当地或户籍所在地医保定点医疗机构治疗。所发生的医疗费用，持《常州市居民医疗保险证》或《江苏省社会保障卡》、高校相关证明、门诊病历、出院小结、发票原件、清单、本人银联借记卡到市社保中心医疗工伤生育待遇综合业务窗口审核报销。

异地就医联网结算

1.什么是异地就医联网结算？

我市参保人员按规定办理异地就医（市外转院）手续并确认联网结算后，在异地就医时直接刷卡结算就医费用。

2.异地就医联网结算有哪几种？

省内联网结算和跨省联网结算两种。办理省内联网结算后，门诊、住院待遇均可联网结算；跨省联网结算按上级要求，目前仅支持住院待遇联网结算。

3.什么人可以申请异地就医联网结算？

异地长期居住的参保人员；因病经参保地定点医疗机构诊断确需转异地医疗机构住院的参保人员。

4.如何申请异地就医联网结算？

参保人员至社保中心医疗工伤生育待遇综合业务窗口申请办理方可联网结算。

A、异地长期居住人员须提供以下资料：（1）身份证；（2）居住地派出所证明或《居住证》；（3）《江苏省社会保障卡》；（4）代办需同时提供代办人身份证，并填写《常州市基本医疗保险异地就医登记备案表》（一式两份）。

 B、市外转院人员须提供以下资料：（1）身份证；（2）《江苏省社会保障卡》；（3）具备市外转院权限医疗机构出具转诊意见的《常州市基本医疗保险市外转院（诊）备案表》，经市本级经办机构备案确认后。

5.异地就医联网结算有哪些注意事项？

A、异地就医联网结算，受就医地及其定点医院是否支持联网结算的限制。

B、办理联网结算后，在本市医保定点单位的使用功能予以自动封锁。

如果2018年度市本级城乡居民医保待遇享受标准有新政策规定的，按新政策规定执行。您想进一步了解我市市本级居民医保的政策规定及具体办理流程,可致电0519-12333咨询，也可登录市人力资源和社会保障局官网www.czhrss.gov.cn